嘉峪关市医疗保障局关于印发嘉峪关市基本医疗保险谈判药品使用管理规程的通知

各定点医疗机构:

为贯彻落实省医保局《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》(甘医保函[2019]107号)规定，规范谈判药品使用管理，确保参保人员合理、便捷用药，特制定《嘉峪关市基本医疗保险谈判药品使用管理规程》。现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.国家谈判药品名单

2.嘉峪关市基本医疗保险谈判药品定点医疗机构名单

3.嘉峪关市基本医疗保险谈判药品定点零售药店名单

4.嘉峪关市国家谈判药品使用责任医师信息表

嘉峪关市医疗保障局

2019年10月24日

第一章总则

第一条为进一步落实嘉峪关市基本医疗保险谈判药品待遇政策，确保参保患者享受相关待遇，减轻医药费用负担，根据省医保局《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》(甘医保函[2019]107号)规定，为规范谈判药品使用管理，特制订本规程。

第二条本规程所称谈判药品，是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入国家医保目录的药品，包括2016年原国家卫生计生委牵头首批公布的3种谈判药品，2017年人社部公布的36种谈判药品和2018年国家医疗保障局公布的17种谈判抗癌药品，目录见附件1。

第三条谈判药品的使用实行“三定”管理，即定医疗机构、定零售药店、定责任医师。参保患者待遇资格准入、就医服务由谈判药品指定医疗机构负责；参保患者日常诊疗服务由指定医疗机构的责任医师具体负责；参保患者可在谈判药品指定医药机构购药。我市谈判药品指定医药机构名单分别见附件2、3。责任医师由定点医院按要求组织遴选，报送市医保中心备案，并向参保人员公布，责任医师名单见附表4。

（一）定点就医。参保患者因使用谈判药品就医需到指定医疗机构，指定医疗机构应当为参保患者提供疾病诊断、资格准入鉴定、用药评估及使用谈判药品（含外配处方谈判药品的注射治疗）的相关医疗技术服务。

（二）责任医师负责制。谈判药品责任医师（以下简称责任医师）负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、用药申请、评估鉴定、开具处方和随诊跟踪等；协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请谈判药品援助项目手续；负责谈判药品治疗规定的说明和咨询。

（三）定点购药。谈判药品指定医药机构应当为参保人员提供安全有效的药品和优质的药学服务，为部分特殊药品（冷链药品）提供冷链配送服务。

第二章谈判药品待遇准入与退出

第四条参保患者使用谈判药品的医保待遇准入，实行申请、鉴定、审核、备案制度。

（一）准备申请资料。1.住院病历复印件（含病理诊断、影像报告）或门诊病历（须有谈判药品治疗方案和治疗记录）并盖章;2.诊断建议（证明）书;3.专门机构特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告果）;4.社会保障卡复印件（以下简称社保卡）;5.一寸红底照片1张。

（二）责任医师鉴定。参保患者到指定医疗机构医保科领取《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》并填写相关内容，医院医保科指定本院责任医师，对患者提交的申请资料及《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》进行审核、评估，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》中填写审核结果并签字确认。

（三）指定医疗机构医保科复核。医保科对申请材料和责任医师签字确认的《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》进行复核，符合准入条件的，由经办人、科室负责人签字后盖章确认；不符合条件的，向参保患者说明。

（四）备案。指定医疗机构将全部资料报市医保中心，经审核符合条件的由医保中心盖章，谈判药品待遇资格自《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》核发之日生效。每备案一次享受一个年度的谈判药品医保待遇。一年后仍需继续使用谈判药品的，须重新申请。

第五条参保患者应在指定医疗机构中选择一所作为本人使用谈判药品的定点医院，一经选定，一年内不可变更。因病情变化或特殊原因必须变更的，应向市医保中心提出申请，经批准后方可变更。

第六条参保患者使用谈判药品期间应按用药要求和医嘱定期到责任医师处复查评估，责任医师需将复查评估结果记录在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上，并签字确认。经复查评估达不到临床医学诊断标准（治愈或疾病进展）的参保患者，经供药医药机构审核后，所发生谈判药品费用医保基金不予支付。

第七条有（慈善）合作机构赠药的药品，参保患者在首次用药后，即可向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药。

第三章就医和购药

第八条参保患者就医流程：

（一）参保患者凭社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医疗机构请责任医师诊治，责任医师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录开药时间和剂量。谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

（二）参保患者持责任医师开具处方到医院医保科进行审核，医保科审核后，在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上盖章。

第九条责任医师应严格按照谈判药品限定支付适应症，合理为参保患者开具药品。原则上同一治疗期内一个适应症不得同时使用2种及以上谈判药品，确需同时使用两种或多种药品的，须由责任医师出具证明，经医保中心审核同意备案后方可予以支付。

第十条参保患者凭责任医师开具的处方、社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到谈判药品定点医药机构购药。

（一）定点医疗机构药师核实购药人（患者或代办人）的身份（社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》、身份证），核对出具处方的指定医疗机构、责任医师、药品种类、剂量，核实人、卡、证、药相符后，留存处方并调配药品。

（二）参保患者持社保卡结算。

（三）定点医疗机构配售冷链药品时，须给购药人配置冰袋或提供冷链配送服务，并说明保管注意事项，保证参保人获得安全、合格的药品。

第十一条定点医疗机构须配合医保中心做好谈判药品服务、管理，安排专人负责谈判药品业务和服务，复核《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》、处方；加强谈判药品销售、保存、配送等管理；建立健全谈判药品服务档案，完整记录参保患者谈判药品使用信息并实时上传市医保中心，不得将超限量或超医保规定的谈判药品费用列入医保基金支付。

第十二条定点医疗机构要以履行政治责任、社会责任为己任，以患者需求为出发点，无条件采购谈判药品。定点医疗机构要严格按照国家谈判的价格采供配备谈判药品，做好备药管理，为参保患者提供安全有效的药品和优质的药学服务。谈判药品指定医药机构全省范围共享互认，省域内异地购药不再单独审批。

第四章费用结算

第十三条参保人员住院使用谈判药品，城镇职工直接纳入乙类药品予以结算；城乡居民先个人自付5%后再纳入乙类药品予以结算。

参保人员门诊使用谈判药品，城镇职工先个人自付5%后再按固定比例90%结算，不设年度支付限额；城乡居民先个人自付5%后再按固定比例70%结算，不设年度支付限额。

谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控、药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标。门诊使用谈判药品实行单独审批，单独结算。

第十四条参保患者在嘉峪关市谈判药品指定医疗机构购买谈判药品时，持社保卡直接结算，参保患者只需支付应由个人自付的费用，医保基金支付部分由市医保中心与定点医疗机构按月结算。

第十五条参保患者在本市定点医疗机构住院期间需使用谈判药品的，也需按流程办理谈判药品医保待遇准入手续，住院期间使用谈判药品费用与住院费用一同结算。定点医院须单独记录和上传谈判药品费用明细。

第十六条参保患者因病情需要转外地医院治疗期间需要使用谈判药品的，须经就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，出具谈判药品使用诊疗方案，经我市医保中心备案，持社保卡在就医地指定医疗机构就医治疗，出院结算按照异地就医相关规定直接结算。若需使用特殊条件保管的谈判药品（如冷链产品），经医保中心同意后，可在就医地特（指）定药店或治疗医院购买。治疗结束后，按规定时间持发票、处方（药店购药的需盖医院外购章）、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》基本信息页复印件等资料在市医保中心报销。

第十七条办理了备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员确诊需门诊使用谈判药品的，可按照居住地谈判药品使用流程规定办理使用，也可按照参保地谈判药品使用流程规定办理使用，按照参保地谈判药品政策报销。发生的费用先由个人垫付，再按异地安置相关报销手续在市医保中心报销。报销流程如下：

（一）报销时间：正常工作日。

（二）报销材料：发票、处方（药店购药的需盖医院外购章）、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》基本信息页和使用情况登记页复印件

第十八条谈判药品医保基金不予支付的情形包括：

（一）门诊未经审核备案使用谈判药品的；

（二）参保患者在非指定医药机构购买使用谈判药品的；

（三）不符合医保限定支付范围参保患者自行购买了谈判药品的；

（四）高出医保支付标准部分的谈判药品费用；

（五）经责任医师评估病情不需继续使用谈判药品但参保患者仍自行购药的；

（六）医保基金不予支付的其他情形。

第五章其他事项

第十九条本规程自下发之日起执行，原谈判药品相关政策文件与本规程不相符的，按本规程执行。

附件(缺失)