市医保局局长董红梅回应社会关切的医保相关政策

商洛市医疗保障局2023-09-01 10:12发表于陕西

8月31日,商洛市政协医疗保障政策贯彻落实情况专题协商座谈会召开｡会上,市医保局局长董红梅就委员和社会各界关注的医疗保障相关政策,做了一一回应｡主要内容有8个方面｡

一､关于医保政策设计和落实总体情况

医保政策由中省顶层设计,居民参保缴费标准全国统一,待遇保障清单全省统一;医保基金监管法制化,依据社会保障法､国务院印发的《实施方案》､《监管条例》,医保部门的管理办法和卫健部门的诊疗规范等法规规范进行监管;医保管理模式信息化､平台化､网络化､标准化,人为调整和选择性落实政策的空间很小;但在日常工作中,常常遇到医疗机构､参保群众和社会各界,因对政策不了解､不理解而导致不满意的情况｡我们将进一步加大宣传力度,及时向社会各界和参保群众解释说明有关政策,及时解决社会反响强烈的热点､难点､堵点问题｡

二､关于居民缴费基数逐年上涨问题

居民医保征收标准每年由国家确定,城乡居民参保政府补助由2019年的人均520元提高到2023年的640元(中省市县按80%､10%､2%､8%分担),个人缴费同步增长｡上涨的原因一是国家医保局､财政部落实党中央国务院“关于随着我国经济社会不断发展,要逐步提高人民群众医疗保障水平”的要求,做出的安排部署;二是群众医疗需求大量释放,十年来,住院率由3.4%上升到17.5%,人均住院次数由4.7次提高到6次,增幅28%｡三是医药费用逐年增长,年增速8%左右,近十年来,次均住院费用由6632元上升到11003元,涨幅66%｡四是保障范围扩大､层次增加､水平提高,医保基金支出剧增｡

三､关于保障政策的制定和调整问题

医保政策属顶层设计,市级能够自主调整､倾斜的空间很小｡我国的医疗保障定位是“保基本”,保证参保者的基本医疗需求,医保基金属于群众的“救命钱”“看病钱”,不能用于基本医疗范围外的需求｡所以,在政策制定和调整时既要体现医疗保险的互助共济属性,还要体现中国医保的福利性公平性,不同险种､不同人群､不同类型的医疗机构､不同医疗技术和不同药品使用,均要在政策制定层面尽量体现互助共济,实现公平福利｡因此,目前的政策难于满足医疗机构和参保者的过高预期｡

四､关于医疗机构次均费用控制问题

制定参保群众住院次均费用控制标准,是当前唯一有效的控费办法,尽管不是很科学,但也是国内医保管理通用的办法｡其依据是按照医院前三年的人均实际费用加一定比例的合理上涨测算得来,并非医保部门闭门造车确定的｡次均费用标准是医保给医院付费的控制标准,而不是对病人花费的限制标准｡我市建立了结余奖励和超支分担机制,2020和2021两个年度已经兑现奖补资金8265.53万元｡医院要科学管理分解到科室,算平均费用,而不是单人单次费用｡医生要按诊疗常规治疗疾病,而不是因费用问题出现病没好让出院､转院或者“先出后入”等,既增加患者负担,又增加了医保支出｡

五､关于基金监管认识不统一问题

党中央国务院高度重视医保基金监管,习近平总书记多次强调要严厉打击欺诈骗保行为,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》指出,加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行､提高基金使用效率､规范医疗服务行为､减轻群众看病就医负担具有重要意义｡医保基金监管和执法检查是医保部门的一项重要职责｡医保基金监管的根本目的是规范基金使用和诊疗行为,而不是为了“扣钱罚款”｡定点医药机构要落实自我管理的主体责任,建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度,合理规范地使用医保基金,而不是埋怨､对抗和屡查屡犯｡

六､关于职工门诊共济制度改革问题

我市按照中省统一安排,实施了以改进个人账户计入办法､启动门诊购药报销､规范个人账户使用范围为主要内容的职工门诊共济制度改革｡改革之前,职工单位缴纳的医保费,一部分纳入统筹基金,一部分存入职工的个人账户,个人缴纳部分全额存入个人账户中,统筹基金保障住院和门诊大病､个人账户保障门诊小病｡随着社会主要矛盾的变化,“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”,80%以上的个人账户沉淀大量资金,而退休群众和患病群众结存少不够用､门诊个人自费负担重,也不能体现参保人之间的互助共济功能｡我市改革政策落地平稳,但还存在定点零售药店执行不规范､起付线设定不尽合理､信息系统不完善等问题,我们正在调研和逐步解决中｡

七､关于居民门诊统筹结余资金不能结转使用问题

全国居民门诊统筹资金均不能结转使用,原因一是门诊100元的资金属统筹基金而不是个人账户,只能用于保障门诊购药使用｡二是门诊报销仅限于镇卫生院和村卫生室使用,引导群众小病就近治疗,推进分级诊疗的落实｡三是居民参保数量庞大,如门诊费用允许结余留到下年使用,需要庞大的信息系统和财务处理能力,目前这两方面还无法实现｡

八､关于为部分医疗机构拨付资金不及时问题

去年年底我市启动DIP付费改革以来,因省级平台支付模块建设滞后,导致28家试点医院确实存在资金拨付不及时问题｡我们采取拨付周转资金､加快审核核算等措施,目前大部分医院已拨付到位｡第三方代办保险公司由于其内部审核和资金拨付流程复杂,导致经办机构为其拨付的资金迟迟不能兑现给医疗机构和参保群众｡近期也已专门召集了代办保险公司约谈会,督促其加快拨付进度,减轻医院资金周转压力｡