南宁市城乡居民基本医疗保险待遇大全

南宁市医疗保障局2023-09-22 20:57发表于广西

一、城乡居民基本医疗保险

门诊医疗统筹待遇

(一)参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用由门诊医疗统筹按下表规定支付

备注：参加大学生门诊医疗统筹的在校学生门诊医疗统筹待遇适用于校内定点医疗机构，个人自付比例原则上不低于10%，具体由学校定点医疗机构确定。

（二）首次享受城乡居民基本医疗保险门诊医疗统筹待遇前的手续和注意事项

1.选择门诊医疗统筹服务点并签约

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室可作为参保人员门诊医疗统筹服务点。同时，参保人员也可选定一家二级及以上定点医疗机构作为门诊医疗统筹服务点，并在该定点医疗机构办理门诊医疗统筹签约手续。

参加大学生门诊医疗统筹的在校学生门诊医疗统筹服务点为学校医疗机构，不需再办理门诊医疗统筹签约手续。

2.注意事项

在非本人门诊医疗统筹服务点发生的门诊费用不能报销。门诊医疗统筹服务点一年一定，中途不予变更。

二、城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病医疗待遇

（一）城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病基金支付比例

备注：特殊病种是指慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗等3个病种；其他病种是指除了特殊病种外的门诊特殊慢性病病种。

（二）城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表

1.同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

2.享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员选择定点医疗机构实行年度备案制。门诊特殊慢性病患者在自治区内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点，办理跨省长期异地就医备案人员可在参保地和就医地选择3家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点；门诊特殊慢性病定点医疗机构登记后在不办理取消和变更的情况下长期有效；参保人员取消跨省长期异地就医备案的，自备案取消之日起在就医地定点医疗机构门诊治疗，不再享受门诊特殊慢性病待遇。定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更；确因特殊情形需要变更定点医疗机构的，可向医保经办机构申请办理变更手续。

3.部分门诊特殊慢性病用药范围内的药品实行特殊药品备案管理，特殊药品目录动态调整。使用特殊药品的，需向医保经办机构申请，经医保经办机构审核通过后，可按规定享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

4.重型和中间型地中海贫血、血友病和再生障碍性贫血三种门诊特殊慢性病参保人员因病情需要在具备条件的定点医疗机构门诊输血治疗的，产生的合规医疗费用按急诊留观医疗待遇结算，基金起付标准为20元／人·月，基金支付急诊留观的医疗费纳入该病种基金年度最高限额支付指标。

三、城乡居民基本医疗保险

部分特殊药品单列门诊统筹支付待遇

（一）城乡居民基本医疗保险部分特殊药品单列门诊统筹支付待遇标准

不设起付线，统筹基金按50%比例支付，支付限额为4万元/年，计入统筹地区城乡居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

（二）单列门诊统筹支付药品目录

温馨提示：

1.部分特殊药品单列门诊统筹支付待遇与门诊特殊慢性病待遇不重复享受。

2.单列门诊统筹支付药品目录结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病病种等因素，实行动态调整。

3.单列门诊统筹支付药品实行特殊药品备案管理。使用特殊药品的，需向医保经办机构申请，经医保经办机构审核通过后，可按规定享受部分特殊药品单列门诊统筹支付待遇。

四、城乡居民基本医疗保险

急诊留观医疗待遇

急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）急诊留观、不转入住院治疗:参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

（二）急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗:参保人员因病在定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，合并计算为一次住院，基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

（三）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

五、城乡居民基本医疗保险

住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额以下的，统筹基金按下表规定支付。

备注：1.床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

2.使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按上表规定支付。

六、城乡居民基本医疗保险

家庭病床医疗待遇

（一）建床条件。家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。适用于符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。

符合建床条件的参保人员应在参保地申请建立家庭病床，不受理跨统筹地区建立家庭病床的申请。

（二）建床申请。由患者（或其监护人）提出建床申请，定点医疗机构根据建床条件和患者情况确定予以建床的，填写建床申请表，指定责任医生、护士后，须报医保经办机构备案同意，方可建立家庭病床。

（三）治疗周期。一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内，原则上最多建床3次。

（四）医疗待遇。参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，每人每天基金支付控制在60元以内，费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

（五）家庭病床的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

七、城乡居民基本医疗保险

有关生育及产科并发症的医疗待遇

参保人员在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。

参保人员因难免流产、稽留流产等病理性原因导致的流(引)产，以及经医学鉴定(检查)发现母亲、胎儿疾病需要引(流)产的，在门诊发生的医疗费用按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生的医疗费用按住院规定比例报销。

八、城乡居民基本医疗保险

学生意外伤害医疗待遇

在校学生在本校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治疗的，按住院规定比例支付。

九、南宁市城乡居民基本医疗保险

年度基金最高支付限额

参保人员在参保年度内，基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定，年中不予调整。

2023年度城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为231,180元。