第九师医疗保障局职工基本医疗保险待遇政策

第九师医疗保障局兵团第九师医疗保障局2022-04-11 20:13

一､职工基本医疗保险缴费

1.参保范围｡职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实行全师统筹｡所有用人单位及其职工都必须参加师职工医保｡2020年1月日起,师生育保险和职工医保合并实施,用人单位在参加职工医保时,应为本单位在职职工同步参加生育保险｡生育保险费与职工基本医疗保险费同步征缴,征缴收入并入职工医保基金收入户｡合并实施后生育保险待遇不变｡

2.缴费基数｡职工医保用人单位缴费基数为上年度职工工资总额,职工个人缴费基数为本人上一年度工资收入总额,最低不得低于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资60%,最高不得高于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资300%｡灵活就业人员缴费基数为自治区全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定｡

3.缴费比例｡职工医保费由参保单位和职工共同缴纳｡单位缴费比例8.5%(含生育保险),个人缴费比例2%,灵活就业人员缴费比例为8%｡

参保人员连续缴费达到退休年龄办理退休时,基本医疗保险最低缴费年限(含视同)男满25年､女满20年,且实际缴费年限不低于15年,退休后不再缴费｡跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算｡

4.统筹基金和个人账户｡职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成｡职工个人缴纳的基本医疗保险费(2%),全部划入个人账户｡用人单位缴纳的基金医疗保险费全部计入职工医保统筹基金｡灵活就业人员缴费期间不设个人账户｡个人账户本金和利息可以实行家庭成员共济,用于基本医疗支出,可以结转使用和继承｡

二､职工大额医疗保险

1.大额医疗保险实施意义｡大额医疗保险是职工医保的有益补充,是与职工医保相配套的重要措施,对稳定社会､解除职工大额医疗费负担后顾之忧有重要意义｡

2.参保范围｡参加职工医保的职工､企(事)业退休人员､灵活就业人员同时缴纳大额医疗补助基金(公务员除外),享受大额医疗费补助｡

3.缴费标准｡参保职工(含退休)参加大额医疗保险,每月按本人职工基本医疗保险月缴费基数的0.5%缴费(分别由用人单位和个人按月各承担0.25%);灵活就业人员参加大额医疗保险,每月按本人职工基本医疗保险月缴费基数的0.5%缴费(全由个人承担)｡

4.待遇支付｡参加基本医疗保险并缴纳大额医疗费的职工当年累计发生超过本统筹区基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险用药､诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定的医疗费用,由大额医疗费补助基金支付85%｡最高支付限额24万元｡

三､职工基本医疗保险住院报销

1.住院起付标准｡职工医保住院统筹基金起付标准为:一级医院200元､二级医院400元､三级医院800元｡参保人员同一年度内在定点医院就医,每次住院均按上述规定支付相应起付标准｡符合规定向上级医院转诊的住院起付标准连续计算(只支付差额部分),向下级医院转诊不重复支付起付标准｡

2.住院报销比例｡在起付标准以上最高支付限额以下的,职工在不同等级定点医院住院发生的符合规定医疗费用,按以下比例支付:一级医院统筹基金支付98%,二级医院支付93%,三级医院支付83%｡本地和已办理异地就医备案手续的参保人员,转诊转院但未办理相关手续的(除急危重等情况),发生医疗费用由个人全额承担｡

3.住院最高支付限额｡职工医保(含基本医疗部分和大额医疗费补助)统筹基金最高支付限额30万元｡基本医疗部分统筹基金最高支付限额为6万元｡

4.灵活就业人员医保待遇等待期｡灵活就业人员初次参加职工医保,设置6个月待遇等待期,等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇｡灵活就业人员,逾期1个月以上未按规定缴费的,暂停享受职工医保待遇;逾期6个月以内按规定补清缴费的,可恢复其职工医保待遇,当期发生的医疗费可按规定予以支付;逾期6个月以上未按规定缴费的,视为中断,中断后又要求继续参加职工医保的,设置6个月待遇等待期,等待期过后正常享受职工医保待遇｡

四､职工基本医疗保险门诊大病､门诊慢病待遇

(一)职工医保门诊大病

1.开展病种:恶性肿瘤的门诊放化疗､白血病的门诊治疗､器官移植术后的门诊抗排异性治疗､慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗及湿性年龄相关性黄斑变性共5个病种｡

2.申报办理:持相关病历等资料到参保地社保经办机构,按月申报办理｡当月鉴定通过的,次月享受待遇｡

3.待遇政策:门诊大病年度内统筹基金最高支付限额执行本统筹区职工医保住院标准并与其合并计算,门诊大病统筹基金支付比例为95%｡

(二)职工医保门诊慢性病

1.开展病种:冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性､心绞痛型除外)､肺源性心脏病､高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)､脑血管意外后遗症､肝硬化､慢性病毒性肝炎､慢性阻塞性肺疾病(包括:慢性支气管炎､慢性呼吸衰竭､慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸)､糖尿病､糖尿病合并并发症､肾病综合征和慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗､血友病､精神病､再生障碍性贫血､重型系统性红斑狼疮､类风湿性关节炎､甲状腺功能亢进(减退)､帕金森氏综合征､癫痫､慢性中重前列腺炎､恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗;痴呆(含阿尔茨海默病)､重症肌无力､风湿性心脏病､耐多药结合病及强直性脊柱炎共25个病种｡

2.慢病申报:持九师辖区内医院相关病历等资料到九师医院医保办,持九师辖区外医院相关病历等资料到各团场社会事务按月申报办理｡当月鉴定通过的,次月享受待遇｡

3.待遇政策:慢病人员最多享受两种门诊慢性病待遇,患有两种以上门诊慢性病的人员可选择较为严重的两个病种,限额按两个病种限额之和计算｡限额内门诊慢性病统筹基金支付比例为85%｡

职工医保门诊慢性病各病种年度统筹基金支付限额标准

五､门诊共济政策

1.保障人群:参加兵团职工基本医疗保险的职工(含退休､退职人员)以及灵活就业人员｡

2.保障范围:在定点医疗机构进行疾病诊断､疾病治疗､门诊慢特病､特殊药物治疗､日间手术等,发生的政策范围内的检查､治疗､购药等费用｡(已办理门诊慢特病的,优先按门诊慢特病政策予以保障;超出限额的,按普通门诊政策予以保障｡)

3.使用流程:持本人社保卡或医保电子凭证到定点医疗机构门诊就医使用｡

已办理异地就医备案的异地长期居住人员,持本人社保卡到备案地的全国联网医院门诊就医使用｡

4.起付标准:普通门诊统筹基金单次起付标准按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定,多次在普通门诊就医的从第二次起依次降低1个百分点,最低降至首次住院起付线的5%;

5.支付限额:单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准,年度最高支付限额为3000元｡

6.支付比例:普通门诊统筹基金在一､二､三级医疗机构的支付比例分别为75%､65%､55%,对退休人员给予提高5个百分点的倾斜｡未定级医疗机构参照一级医疗机构执行｡

7.个人账户计入:单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户｡

灵活就业人员自愿按照单位缴费费率､个人缴费费率之和缴费的,按单位职工建立个人账户｡灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定｡

退休人员个人账户由统筹基金按80元每月的标准划入资金｡

8.个人账户家庭共济:职工医保参保人员的个人账户资金可以实行配偶､父母､子女等家庭成员共济,由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案,并签署个人账户家庭成员共济承诺书､资金使用授权书

9.个人账户使用范围:职工基本医疗保险参保人及其配偶､父母､子女等家庭成员:定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点药店购买药品的费用;职工本人参加大额医疗补助的费用;家庭成员参加城乡居民医疗保险的费用｡

六､职工基本医疗保险异地就医直接结算

目前,师参保人员持社保卡在兵团内各师局之间无需备案可以实现普通门诊就医､定点零售药店购药｡兵团内住院､门诊大病､门诊慢病直接结算及跨省异地就医住院需满足三个条件才可联网直接结算:一是先备案｡在统筹地区以外长期居住的退休人员､驻外工作人员和灵活就业人员可以填写《异地就医登记备案表》,向参保地社保经办机构(或通过新疆兵团医保APP)申请办理异地备案｡二是选择定点｡选择接入国家异地就医结算系统中的医院就医｡三是持卡就医｡携带个人社会保障卡就医｡异地就医直接结算执行就医地目录､参保地政策和就医地管理｡

七､职工大病保险

职工大病保险实行兵团级统筹,覆盖所有职工医保参保人员,个人不再缴费｡职工医保报销后,个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准的,由职工大病保险基金分段累加按比例支付｡职工大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元｡分档累加按比例支付政策为:在5万元以下的支付比例为55%,5至10万元为65%,10至20万元为75%,20至30万元为85%,30万元以上为95%｡