关于征求《亳州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法》和《亳州市区域点数法总额预算和按病种分值付费医疗保障经办管理规程》意见的通知(征求意见稿)

各县区医保局:

根据《安徽省医疗保障局关于印发安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》(皖医保秘〔2021〕123号)要求,为全面做好亳州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费工作,结合亳州实际,制定了《亳州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法》(征求意见稿)和《亳州市区域点数法总额预算和按病种分值付费医疗保障经办管理规程》(征求意见稿)｡请各县区医保局组织机关业务科室､医保中心和相关医疗机构人员,认真研究,提出修改意见,并于11月28日前反馈至市医保局医保科｡

联系人:郭之栋

联系电话:5025535

亳州市医疗保障局

2022年11月24日

亳州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(讨论稿)

第一章总则

第一条为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》､《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会安徽省财政厅关于印发<安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案>的通知》(皖医保秘〔2021〕9号)和《安徽省医疗保障局关于印发安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》(皖医保秘〔2021〕123号)要求,全面做好亳州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费工作,结合亳州实际,制定本办法｡

第二条按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,有序推进与定点医疗机构按照DIP方式进行住院医疗费用结算｡建立“结余考核留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,保障参保人员权益｡

第二章实施范围

第三条机构范围｡全市所有开展住院服务的定点医疗机构纳入本市医保DIP支付范围｡

第四条覆盖范围｡原则上所有住院病例纳入DIP支付范围｡

第五条人员范围｡全市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入医保DIP支付范围｡

第三章预算管理

第六条按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,合理确定年度基金预算指标｡

(一)城镇职工医保本市住院基金年度预算指标｡参照上年度职工医保基金实际支出额度(不含划入个人账户额度,以下同)､本年度预计征缴额度､各种风险及合理增长因素,扣除大病保险基金､门诊支付基金､市外异地就医结算费用､生育保险和生育津贴､双通道购药费用､公务员补助等,合理确定本年度住院基金预算指标｡

(二)城乡居民医保本市住院基金年度预算指标｡参考上年度城乡居民医保基金实际支出额度､本年度预计筹集额度,考虑各种风险及合理增长因素,在按规定提取风险储备金(当年度新增筹资总额的10%),扣除调剂金､大病保险基金､门诊支付基金､生育定额､市外异地就医结算费用､双通道购药费用､家庭签约医生费用､意外伤害､日间病床､按床日付费等费用,合理确定本年度住院基金预算指标｡

第七条设立调剂金｡

在医保基金市级统筹管理基础上,城乡居民医保按照当年征缴(筹集)资金总额5%设立调剂金｡调剂金不纳入紧密型县域医共体总额预算指标范围,综合年度预算执行情况和考核结果,年终决算时进行再分配｡

第八条设立风险储备金｡

按照国家医保局办公室《关于印发基本医疗保险基金运行试评价方案和2019年试评价结果的通知》(医保办〔2020〕43号)等文件要求,设立风险储备金,保持累计风险储备金在当年筹集资金10%的水平,用以防控疫情等不可控因素导致的基金支出增加,从而提高基金风险防控能级｡

第四章病种分值及系数调整

第九条病种目录｡

(一)主目录｡依据《国家医疗保障局DIP病种目录库(1.0版)》,以国家病种目录库为基础,结合我市近三年全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行病种分组,分为核心病种和综合病种｡

(二)辅助目录｡按照国家DIP技术规范,基于疾病复杂性､多样性,在主目录病种分组共性特征的基础上,建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录｡

第十条市级医保经办机构每年第一季度发布当年病种目录库｡次年根据上年度疾病谱变化､医疗技术发展等因素,进行动态调整,对中医病种予以适当倾斜｡

第十一条病种分值=某病种组合平均住院费用/全部病例平均住院费用｡首次平均住院费用按照近三年数据按1:2:7加权计算,后期实行动态调整机制｡

第十二条层级调整系数｡

根据医疗机构级别和其医疗服务能力,结合历史相关数据,将全市医疗机构划分为四个层级,医疗机构层级实行动态调整机制｡

第五章医疗费用结算管理

第十三条以市域内所有承担住院职能的定点医疗机构纳入DIP支付的全量数据为基础,计算出各医疗机构分值,进而计算出区域内所有医疗机构总分值,作为月度预结算和年度清算依据｡

第十四条月预结算｡

月预结算以各定点医疗机构当月申报的纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数,按照90%比例(以下称为月预结算金额)预拨付｡

第十五条年度清算｡

各级医保经办机构按照自然年度对定点医疗机构DIP病例费用进行清算｡在剔除日常和年度稽核的违法违规费用后,对各定点医疗机构的医保可结算费用,根据当年医保基金可用于DIP付费总额,结合年度考核和病例评审等情况,计算总分值和结算分值点值,以及医疗机构的年终医保基金清算金额｡根据各定点医疗机构年度综合考评结果,制定年终清算方案｡

根据实际发生基金金额与按病种分值付费结算金额的比较结果,确定追补金额,结合本年度已拨付金额和违约扣款金额,确定各定点医疗机构年度分值付费清算金额｡

第六章监管与考核

第十六条定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理,按照病案管理要求做好病案信息填报工作,病案信息填写应当真实､及时､规范､完整,准确反映住院期间诊疗信息｡定点医疗机构不按要求上传疾病编码､手术和操作编码的病例,医保经办机构不予结算｡

第十七条定点医疗机构应当按医保部门要求及时做好本机构信息系统与医保信息系统医保结算清单对接工作｡上传的数据作为费用审核､月预结算､年度清算､考核及调整分值､系数的依据｡未按要求完成与医保信息系统对接的,医保经办机构不予结算｡

第十八条全市医保部门要加强医保基金监管,动态监测医保基金支出进度和各级医疗机构基金支出占比情况｡研究适应DIP管理规律的医保基金监管措施,在原有医保基金监管措施基础上,将医疗机构高套编码､冲点数等行为纳入监督重点内容｡

第十九条经审核发现,定点医疗机构存在高套编码､分解住院､挂床住院等行为,按有关规定进行费用负向校正,并将日常监管结果纳入年终考核,结果与病种分值年度清算挂钩｡

第七章附则

第二十条异地就医联网以及零星报销等业务由各级经办机构暂按照原规定办理｡各级经办机构按照“谁管理､谁负责,谁经办､谁负责”的原则,做好医保费用受理､审核､拨付等经办工作｡

第二十一条全市范围内紧密型县域医共体的城乡居民医保基金仍按《转发省医疗保障局关于加强紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》按季度进行预拔,年终按照本办法进行清算｡

第二十二条本办法自发文之日起试行｡在试行过程中,针对实际情况和问题,进行针对性的调整和完善｡

第二十三条本办法由亳州市医保DIP作领导小组办公室(市医保局)解释｡

附件1亳州市医疗机构层级划分

第一层级:三甲综合医疗机构;

第二层级:县二级及以上公立综合医疗机构;

第三层级:县其他二级综合及专科医疗机构;

第四层级:其他定点医疗机构｡