关于印发《2022年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》的通知

诸医保联发〔2022〕3号

各定点医药机构:

《2022年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

诸暨市医疗保障局

诸暨市财政局

诸暨市卫生健康局

2022年10月13日

2022年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法

根据《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案(试行)》(绍市医保〔2021〕28号)《关于确定2022年职工医保和城乡居民医保总额预算指标的通知》(绍市医保〔2022〕29号)等文件精神,结合我市实际,制订2022年诸暨市基本医疗保险基金(以下简称“医保基金”)总额预算管理办法｡

一､基本原则

坚持“以收定支､总额控制､结余留用､超支分担”原则,对基本医疗保险定点医药机构(以下简称“定点医药机构”)的医保基金实行绍兴市统收统支下的总额预算管理,建立定点医药机构自我管理､自我约束的良性机制,更加合理､有效地利用医药卫生资源和医保基金,确保参保人员获得优质医药服务,确保不发生影响社会稳定事件｡

二､适用范围

(一)医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金,不包括职工医保个人账户基金､职工医保生育保险费用支出､大病保险统账筹资支出｡按职工医保､城乡居民医保分别确定总额预算指标｡

(二)纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构(包括异地就医､异地安置)发生的以下医疗费用:

1.普通门(急)诊医疗费用(含药店购药);

2.住院医疗费用(含日间手术和预住院);

3.门诊规定病种医疗费用｡

三､组织机构

由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组(以下简称“基金结算领导小组”)具体负责医保基金总额预算管理方案的制订和实施｡

四､预算总额

绍兴市下达我市的2022年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金94459.19万元､城乡居民医保基金92789.32万元｡先行提取预留金后,按各预决算单位下达预算指标进行总额预算管理,具体如下:

(一)提取预留金｡按照职工医保4%､居民医保2.5%的比例从预算总额中提取预留金,各预决算单位结余由基金留用部分纳入预留金,预留金使用范围:①各预决算单位超支后基金按规定承担部分;②纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊支出;③支持新项目､新技术的开展;④新增定点医药机构支出;⑤落实上级相关政策;⑥促进中医药传承创新发展;⑦医疗机构(医共体)行业自律年度优秀单位激励;⑧其余部分由基金结算领导小组根据决算结果决定分配方案｡

(二)确定预决算单位

除市内定点零售药店医保基金支出预算额度按照2021年决算额下达外,其他各预决算单位按照2021年度决算后基金支出所占权重分配｡

1.医疗机构住院医保基金支出,整体作为一个预决算单位(含异地住院费用),按照DRGs点数法付费改革的相关要求,不再细分到各医共体及其他医疗机构｡

2.医疗机构普通门诊医保基金支出,分市内和市外两个预决算单位｡市内医疗机构门诊医保基金预算额度按各定点医疗机构2021年度门诊决算额所占权重分配｡医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位,年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定｡根据《诸暨市基层卫生健康综合试验区建设实施方案》要求,医共体分院在满足门诊均次费用不突破合理增长前提下医共体不对分院进行门诊总额控费｡

3.市内定点零售药店医保基金支出,2022年下达预算总额为2021年度基金支出决算额7642.04万元,以市内所有定点零售药店医保基金支出整体作为一个预决算单位,不细分到各定点零售药店｡

4.医疗机构规定病种门诊医保基金支出,实行按项目付费｡

5.其他预决算单位,包括医务室､国家谈判药品､市外药店､居民医保生育定额补贴等基金支出,实行按项目付费｡

6.按照“关于助力‘浙有善育’促进优生优育工作的通知”,自2022年7月1日起,职工医保和居民医保生育医疗费用统一直接刷卡结算,生育医疗费用按上级有关规定执行｡

(三)健全对定点医药机构的激励约束机制

1.建立“结余合理留用､超支合理分担”的责任共担机制｡

2.对定点医药机构进行医保基金决算时(包括以全市作为一个预决算单位的住院费用､市内定点零售药店基金支出),出现结余或超支的(定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比),由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担｡医疗机构住院､门诊､市内定点零售药店基金支出分别决算｡

具体留用或分担比例按照《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案(试行)>的通知》(绍市医保〔2021〕28号)执行｡

3.市内定点零售药店基金支出决算后分担的总额,由超出上年度决算额的定点零售药店分担,分担比例以年度统筹基金支出所占比重和超出上年度决算额所占比重各50%确定,上年度或当年度无完整年度数据的,按比例扩大或缩减｡

4.纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支付,不设定预算额｡要求全年门诊次均费用､人次人头比不超过全市同级同类民营医疗机构平均值,超过部分对应的统筹基金支出医保基金不予支付｡

5.促进中医药传承创新发展,在职工医保预留金中提取300万元,用于奖励在住院业务中推广使用中药饮片和中医诊疗服务项目,年终结算时按各医疗机构使用中药饮片和中医诊疗服务项目医保总额所占权重分配｡

6.医疗机构(医共体)行业自律年度优秀单位激励,从职工医保预留金中提取300万元,以增加职工医保门诊决算额的方式激励年度考核优秀单位,具体如下:考核分≥90分的,按门诊预算额度的1%增加决算额;考核分在80分(含)~90分的,按门诊预算额度的0.5%增加决算额;80分以下的不增加,如出现分配超支则按相应比例调减｡

7.各定点医疗机构应按照绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹､健康浙江考核､医保协议管理等要求落实各项工作,主要包括住院政策范围外费用占比,普通门(急)诊医保基金支出占比,药品､医用耗材按时结算率,国谈药品备药率,落实中药饮片加成政策,医保电子凭证结算率等,如因执行不到位影响市级考核的,按每事项1%的比例分别扣减职工医保和居民医保门诊预算额度｡

8.结算统计口径为医保结算年度,时间为2022年1月1日-2022年12月31日,在次年3月10日前完成对定点医药机构的决算工作｡纳入年度考核的费用为减去日常审核､稽核等已扣除费用后的实际发生费用,决算完成后因医保违规违法发生的拒付款､扣款､罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据｡定点医疗机构因违规违法被暂停服务协议或取消定点资格终止服务协议,或因其他原因未能提供完整年度医疗服务的,结算管理工作领导小组可根据实际情况,对该医疗机构预算额度进行调整｡

五､其他

(一)定点医药机构因特殊原因,导致业务量急剧下降或上升的,由市基金结算领导小组确定该定点医药机构具体决算中的责任共担方案｡

(二)卫健､市场监管､医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人､降低服务标准､虚报服务量等行为,加强对定点医药机构医疗行为的监管｡

(三)医保经办机构应对全市医保基金总额预算执行情况实施动态预警管理,加强研判分析指导;各医共体､其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度和相关指标,建立内部控制管理制度,加强动态预警分析,对于超过月度预算额度的情况,要及时分析原因,落实控费举措｡

(四)各医共体､其他定点医药机构要严格执行医保政策规定,做到因病施治,合理检查,合理治疗,为参保人提供优质医药服务,严禁以总额预算管理为由推诿拒绝病人､降低服务标准｡对执行医保政策不力､侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处｡

六､有关事项

本办法自2022年1月1日起实施｡上级有新规定的,按新规定执行｡

附件:1.2022年诸暨市预留金和各预决算单位预算额度分配表

2.2022年诸暨市内定点医疗机构普通门诊预算额度分配表

附件1:

表1.

2022年诸暨市医保基金预留金和可分配预算总额

（单位：万元）

表2.

2022年诸暨市各预决算单位预算额度分配表

（单位：万元）

附件2：