姓名                 性别 □ 0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别   出生日期       年    月    日      年龄       岁  国籍         （年龄不足1周岁的） 年龄     月    （新生儿年龄≤28天）年龄     天          新生儿出生体重（一孩     克 二孩     克）       新生儿入院体重       克 

身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他  身份证件号码                                     

身份证件不详的具体原因 □1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他                 

出生地             省（区、市）      市     县   籍贯       省（区、市）    市   民族                  

职业                婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 

现住址              省（区、市）     市       县         电话                 邮编                  

户口地址            省（区、市）     市       县                              邮编                 

工作单位及地址                                     单位电话               邮编                     

联系人姓名            关系            地址                                电话                     

入院途径□1.急诊   2.门诊   3.其他医疗机构转入  9.其他  

治疗类别□1.中医（1.1中医1.2民族医）   2.中西医  3.西医 

入院时间          年    月    日    时     入院科别        病房            转科科别               

出院时间          年    月    日    时     出院科别        病房            实际住院       天 

门（急）诊诊断（中医诊断）                   疾病编码                  

门（急）诊诊断（西医诊断）                   疾病编码                  

实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3. 否       临床路径管理：□ 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入   

使用医疗机构中药制剂：□ 1.是  2. 否         使用中医诊疗设备：□  1.是 2. 否    

使用中医诊疗技术：□ 1. 是  2. 否             辨证施护：□ 1.是  2. 否 

出院中医诊断 

疾病编码 

入院病情 

出院西医诊断 

疾病编码 

入院病情 

治疗转归 

主病 

主要诊断 

主证 

其他诊断 

入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无      治疗转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 5.死亡 9.其他 

损伤、中毒的外部原因                                                 疾病编码                         

病理诊断：                                                           疾病编码                                                         

                                                                     病理号                     

药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：                                      死亡患者尸检 □ 1.是  2.否 

血型 □ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详  6.未查        Rh □   1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 

科主任               主任（副主任）医师            主治医师                住院医师                

责任护士             进修医师                   实习医师                编码员                 

病案质量 □1.甲2.乙3.丙 质控医师       质控护士        质控日期      年   月  日 

手术及 

操作编码 

手术及 

操作日期 

手术级别 

手术类别 

手术及操作名称 

手术及操作者 

切口类别 

愈合等级 

麻醉方式 

麻醉医师 

术者 

Ⅰ助 

Ⅱ助 

手术类别：1.择期手术　2.急诊手术 

切口类别：0.0类切口　1. Ⅰ类切口　2. Ⅱ类切口　3. Ⅲ类切口 

愈合等级：1.甲　2.乙　3.丙　9.其他 

离院方式 □ 1.医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：                                    

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院5.死亡9.其他 

是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无  2.有，目的:                                                 

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前    天    小时    分钟    入院后    天    小时    分钟 

住院费用（元）：总费用_                      _（自付金额：              ） 

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：       （中医辨证论治费：         中医辨证论治会诊费：       ）（2）一般治疗操作费：       （3）护理费：       （4）其他费用：          

2.诊断类：（5）病理诊断费：         （6）实验室诊断费：        （7）影像学诊断费：         

（8）临床诊断项目费：             

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：                 （临床物理治疗费：         ） 

（10）手术治疗费：                  （麻醉费：          手术费：         ）   

4.康复类：（11）康复费：            

5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：           （13）中医治疗      （中医外治:        

中医骨伤:      针刺与灸法:       中医推拿治疗:        中医肛肠治疗:       中医特殊治疗：         ）（14）中医其他:         （中药特殊调配加工 ：        辨证施膳：         ） 

6.西药类：（15）西药费：         （抗菌药物费用：       ） 

7.中药类：（16）中成药费：           （医疗机构中药制剂费：          ）（17）中草药费：          

8.血液和血液制品类：（18）血费：        （19）白蛋白类制品费：       （20）球蛋白类制品费：         

（21）凝血因子类制品费：        （22）细胞因子类制品费：          

9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：            （24）治疗用一次性医用材料费：          

（25）手术用一次性医用材料费：       

10.其他类：（26）其他费：          

危重病例：□ 0.否 1.是         疑难病例：□ 0.否 1.是            MDT病历：□ 0.否 1.是  

单病种病例：□ 0.否 1.是       日间手术病例：□ 0.否 1.是        教学查房病历：□ 0.否 1.是 

诊断符合情况：1.门诊与出院□     2.入院与出院□     3.术前与术后□     4.临床与病理□ 

              5.放射与病理□ （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定） 

抢救情况：抢救      次  成功      次     

同城互认：1. 无□　2. 影像检查□　3. 检验检查□　4. 病理检查□　9. 其他□  

说明：医疗付费方式  1.城镇职工基本医疗保险  2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他