(连医保[2022]163号)关于开展中医优势病种付费方式改革试点工作的通知
关于开展中医优势病种付费方式改革试点工作的通知
连医保〔2022〕163号
各县(区)医疗保障局､市医疗保险基金管理中心,各有关医疗机构:
为贯彻落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)､《江苏省医疗保障局江苏省中医药管理局关于支持中医药传承创新发展的实施意见》(医保发〔2022〕36号)等文件精神,逐步建立适合中医药特点的DIP医保支付机制,促进中医药传承创新发展,现就开展中医优势病种付费方式改革试点工作相关事项通知如下｡
一､试点目标
建立完善符合中医药特点的DIP医保支付机制,遴选中医优势病种,合理确定支付标准,实施动态优化调整,开展指标评价,突出医保医疗价值统一｡积极支持中医药传承创新高质量发展,鼓励医疗机构发挥中医药优势,推动中医特色专科专病可持续发展,提高医保基金使用绩效,更好满足人民群众对中医药服务的需求｡
二､试点范围
(一)试点病种
按照“优势明显､诊断明确､路径清晰､疗效确切､安全可控”的原则,在国家发布病种基础上,结合我市临床实际,广泛征求医疗机构和专家意见,分批遴选我市适宜中医优势病种,首批确定项痹等3个中医优势病种开展付费方式改革试点(见附件),并纳入DIP核心病种管理范围｡
(二)试点医疗机构
考虑中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色,经综合评估,确定全市范围内中医专科医院及非中医类医疗机构中医药科室开展中医优势病种付费方式改革试点｡
三､支付标准
在区域总额预算管理框架下,参照DIP结算管理,以试点中医优势病种所在DIP病种支付标准为基准,根据病种历史数据､中医药临床路径等合理制定试点病种支付标准,并进行动态调整｡试点病种支付标准应以补偿医疗服务合理成本为基础,体现中医药治疗优势和价值,按照一定幅度的加成系数(原则上不低于所在DIP病种分值的10%)来确定病种分值,充分体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率｡参保人员基本医疗保险待遇不受中医优势病种付费的影响｡
四､考核评价
对试点中医优势病种,实行病种规范管理,明确试点病种的中西医诊断标准､中医主要治疗技术等｡医保部门确定试点中医优势病种评价指标,包括中医综合治疗率､中药饮片使用率､中医技术使用率､中医药费用占比等｡各级医保部门根据试点医疗机构开展中医优势病种服务情况,定期对相关病例进行考核评价,评价指标达到考核要求的病例按照中医优势病种支付标准结算;未达到考核要求的仍按原DIP病种的支付标准予以结算｡
五､结算方式
中医优势病种付费病例范围为我市基本医疗保险参保人员(含城镇职工和城乡居民)在试点医疗机构所发生的适宜病例｡中医优势病种考核达标的病例由医保部门与试点医疗机构按中医优势病种系数加成后分值标准纳入DIP支付结算｡现行DIP中医调节系数纳入年终决算的方式不变｡
六､相关要求
(一)各级医保部门要强化对试点医疗机构的监管,及时掌握试点医疗机构诊疗项目､药品使用､医疗费用等信息变化情况,做好实时监测;要定期开展评估,总结经验,逐步扩大试点病种范围,加大医保支持中医药发展的力度;要理顺中医医疗服务价格,建立与中医优势病种支付方式相配套的协同机制｡
(二)各试点医疗机构按照中医优势病种临床路径并结合临床实际,规范开展中西医诊疗工作,保障医疗质量与安全;要加强中西医住院病案首页质控,准确真实反映住院期间中西医诊疗信息;要按照医保､卫生健康(中医)部门相关要求,规范上传中医病证分类与代码(TCD)和医保疾病诊断与代码(医保版ICD),做好试点中医优势病种信息的填报;要加强内部质量控制和数据监测,建立科学合理的激励和分配机制,引导相关科室积极发挥中医药特色优势,充分体现改革导向作用｡
(三)各级医保部门和各试点医疗机构要及时总结并大力宣传试点工作在发挥中医药特色优势､规范诊疗行为､减轻群众负担､促进公立医院高质量发展和提高医保资金使用效率等方面的成效,加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度,营造有利于中医药发展的良好氛围｡
本通知自2022年12月1日起正式实施｡
附件:首批试点中医优势病种目录､支付标准及评价指标
连云港市医疗保障局
2022年12月16日