厦门市医疗保障中心关于进一步推进住院超高费用病例审核及结算机制的通知

厦医保中心〔2020〕18号

各相关定点医疗机构:

为深入推进我市医保支付方式改革，进一步加强我市按病种分值付费医疗质量管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合我市实际,经研究,决定建立住院超高费用病例审核及结算机制。现将有关事项通知如下：

一、实施范围

将本市定点医疗机构收治的急危重且医保费用超出一定限额标准的住院病例纳入超高费用病例，经专家审核后的合理费用在年度住院医保基金预算总额内优先保障。2020医保年度，将医疗机构发生的医保费用20万元以上的住院病例纳入实施范围。

二、专家审核机制

（一）季度审核：医保经办机构按季度抽取汇总全市超高费用病例病案，组织医疗专家就诊疗规范、收费项目等进行合规性、合理性审查。专家不得审核本院住院病例。

（二）结果反馈：医保经办机构汇总专家审核结果后下发给各机构，机构应对审核结果进行确认；存在异议的，可在结果下发15日内申请复审并补充相关佐证材料。

（三）评估复审：医保经办机构评估复审申请后，将于下一季度专家审核时同时进行复审，复审与初审专家不得为同一人。原则上每一病例只能申请一次复审，以复审结果作为最终结论。

三、审核结果应用

（一）审核确定的不合理费用直接予以剔除;不合理费用剔除后低于限额标准的病例重新纳入病种分值结算。

（二）审核确认的不符合入院指征住院、挂床住院、分解住院、违反医疗规程提前出院的病例不予结算并纳入稽核。

四、其他事项

（一）超高费用病例范围及限额标准将综合历史费用、医疗服务及药品耗材价格变动、疾病诊治情况等因素，结合定点医疗机构意见适时动态调整。

（二）年度结算时，超高费用病例不另加成分值付费调整系数。

（三）为确保病种分值计算的精准性，超高费用病例不纳入对应病种年度平均住院费用计算范围。

五、本通知自2020医保年度起施行。

厦门市医疗保障中心

2020年3月27日