关于印发康复病例基本医疗保险付费实施试行方案的通知

徐医保发〔2022〕88号

各县(市)､铜山区､贾汪区医疗保障局,各相关定点医疗机构:

现将《康复病例基本医疗保险付费实施试行方案》印发给你们,请遵照执行｡

徐州市医疗保障局

2022年12月30日

康复病例基本医疗保险付费实施试行方案

为完善符合康复病例诊疗特点的基本医保支付方式,保障参保人员的基本医疗需求,规范定点医疗机构的医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,根据《江苏省医疗保障局关于印发DRG､DIP支付方式改革三年行动计划》(苏医保发〔2022〕1号)等文件精神,制定康复病例基本医疗保险付费实施方案如下:

一､工作目标

以人民健康为中心,按照“依托学会,尊重专业,分级收治､价值付费”的原则,充分发挥徐州市康复医学会､徐州市医学会物理医学与康复医学分会等专业学术组织力量,根据功能定位明确二､三级医疗机构收治康复病例范围,全面构建价值付费统领下,按照康复病例的恢复阶段,综合采取按病种收付费､按床日收付费､DRG付费相结合的复合式医保付费模式,达到康复病例全覆盖的付费需求,努力提升基金使用绩效,促进医疗机构良性发展,提高人民群众幸福感安全感获得感｡

二､主要措施

(一)凝聚行业共识

通过徐州市康复医学会等学术组织,组织全市康复医学专家充分研究论证符合康复医学专业特点的医保付费办法,并在实践中逐步发展､完善｡对于本方案明确的入组标准､临床路径､功能恢复评估标准等事项要加大宣传培训力度,在专业领域和全体医务工作者中逐步形成共识,适时制定出台《徐州市住院康复医疗服务常见病种的入出院标准及治疗规范》和《徐州市康复医学科医保支付政策专家共识》｡在此基础上促进医疗机构增强自律意识,准确理解政策,规范服务行为,提升诊疗水平｡

(二)明确二､三级医疗机构收治范围

临床分期是各级各类康复医疗机构落实功能定位的落脚点｡对于需要长期进行功能康复治疗的疾病,以原发疾病的临床科室治疗结束出院之日起,对康复医疗过程进行临床分期｡第一阶段:经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内;第二阶段:临床科室治疗结束出院后第2-3个月;第三阶段:临床科室治疗结束出院后第4-6个月;第四阶段:临床科室治疗结束出院后第7个月-1年｡

主体付费方式:第一阶段以按病种收付费为主,第二至四阶段,按床日收付费为主｡

三级医疗机构､县级医疗机构主要为第一､二阶段患者提供康复医疗服务,开展疑难危重的临床康复诊疗;二级医疗机构及康复专科医疗机构主要为第二､三､四阶段的患者提供康复医疗服务;基层医疗机构为临床科室治疗结束出院后一年以上的患者提供康复医疗服务｡

(三)修订第一阶段康复按病种收付费范围

按照本方案确定的临床分期标准,重新修订脑外伤､脑卒中恢复期康复治疗､脊髓损伤康复治疗按病种收付费的支付标准和临床路径｡

1.脑外伤､脑卒中恢复期第一阶段康复治疗适用疾病及结算标准｡

第一诊断为脑外伤､脑卒中恢复期,急性期经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内､生命体征稳定,且存在需要康复治疗的功能障碍的患者｡临床路径见附件1-1｡

三级医疗机构结算标准为17200元/例,二级医疗机构结算标准为14400元/例｡

2.脊髓损伤第一阶段康复治疗适用疾病及结算标准｡

第一诊断为脊髓损伤,经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内､生命体征稳定,且存在需要康复治疗的功能障碍的患者｡临床路径见附件1-2｡

三级医疗机构结算标准为16800元/例,二级医疗机构结算标准为14000元/例｡

因病人原因收治天数少于28天未完成临床路径的,由病人(或家属)签字确认出院原因｡并对医疗机构依据结算标准按25天折算为床日标准,根据实际住院天数进行折算支付,并将此类情况纳入相关不完整病例的考核范围｡

(四)扩大第二､三､四阶段康复按床日收付费病种范围

将脑外伤､脑卒中且病情平稳需要长期康复介入患者纳入床日收付费的基础上,按照本方案确定的临床分期标准,重新确定第二､三､四阶段康复治疗床日收付费标准｡将脊髓损伤第二､三､四阶段康复治疗病例纳入按床日收付费范围｡第四阶段之后仍有康复治疗必要的病例,可继续按床日收付费｡

病种入出组规范､结算标准等事项见附件2-1､2-2｡跨治疗阶段的,结算标准按照原发病的出院时间分阶段支付｡要按照卫生部门《住院病历书写规范》的现病史､病程记录等规范书写原发病的具体情况,包括但不限于原发病和/或手术相关时间､具体情况和诊断标准､具体检查内容等｡

(五)确立以功能恢复状况为主要评估标准的价值付费办法

充分尊重康复医学专科规律和特点,建立功能障碍指标改善率与医保付费标准的关联机制｡各级医疗机构收治脑外伤､脑卒中的康复病例,入院前后均须进行相关功能障碍专业自评､出具由患者(患者家属)签字确认的康复评估表,见附件3-2｡

医保经办机构组织专家对价值付费的病例的自评情况进行抽查复评｡对于复核结果与自评不一致的病例医保基金不予支付,并按抽查比例等比放大相应时间段的不予支付金额｡

第一批将脑外伤､脑卒中的第一､二､三､四阶段康复治疗纳入价值付费范围,并在实践中逐步扩大价值付费病种范围｡脑外伤､脑卒中康复按价值付费办法见附件3-1｡

(六)准确使用DRG付费办法

脑外伤､脑卒中､脊髓损伤康复病例原则上全部按照康复阶段分别采用按病种收付费､按床日收付费｡但对于上述病种同时伴有气管切开､意识障碍､严重肺部感染及本《实施方案》规定病种之外的其它病种的所有康复病例均使用DRG付费方式付费｡各医疗机构要严格按照国家DRG分组器和我市分组方案操作,努力使诊疗过程回归真实状态,以此形成DRG的合理点数,准确反映康复病组的医疗资源消耗程度｡

三､时间安排

分为前期准备､试运行､正式运行三个阶段｡

(一)前期准备阶段(2022年12月底前)

依托徐州市康复医学会､徐州市医学会物理医学与康复医学分会等专业学术组织,谋划符合康复医学专科特点的医保支付办法,充分进行专家论证,并在业内形成共识｡通过多种形式加强新付费办法的宣传和培训,特别是对县区医疗机构和二级专科医疗机构的培训,确保横向到边､纵向到底,确保每一家医疗机构和每一位康复医疗工作者均熟练掌握和使用新付费办法｡

(二)试运行阶段(2023年1月—2023年3月)

2023年1月起启动试运行｡试运行期间,按月收集数据,不断修正和完善病种范围､技术规范､考核办法､评估标准等事项,逐步完善新付费办法,对试运行过程中发现的问题及时处理和纠偏｡

(三)正式运行阶段(自2023年4月起)

自2023年4月起正式实施新付费办法,密切关注运行效果,适时扩充价值付费病种范围｡运行情况和工作成效及时分析总结并同步做好宣传工作｡

四､有关要求

(一)加强组织领导

康复医疗服务体系是全周期医疗卫生服务体系的重要组成部分｡各级医疗保障部门､各定点医疗机构要充分认识康复医疗和康复类疾病医保付费方式改革的重要意义,按本方案要求统一思想和行动,认真学习方案内容,落实方案要求｡

(二)分工协作形成合力

各级医疗保障部门要牵头做好康复类疾病医保付费方式改革的各项工作,跟踪分析政策落地和运行情况,及时调整完善政策和经办服务体系｡

各相关医疗机构和医务工作者应准确掌握和理解方案精神,不得曲解政策,误导病患｡不得以费用不够､标准过低为由推诿､拒收病人､分解住院,造成病人在同家医院不同科室间､在不同医院间反复转院转科｡

市康复医学会和市医学会物理医学与康复医学分会要充分利用组织的专业优势,在运行监测､质量控制､监督管理､培训宣传､绩效考核等方面发挥作用,开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束｡

(三)明确有关事项的执行口径

参保人员在临床科室按照主管部门规定的临床路径完成全部诊疗过程后,符合临床专科出院标准且有康复治疗需求的,办理出院手续后,直接再入住康复医学专科或康复专科医院进行康复医疗的,以及康复科住院患者因付费方式转换､床日收付费期间各阶段转换需要办理出入院者不作为分解住院｡

一级医疗机构的康复病例2023年1月起按照《关于一级医疗机构住院医疗费用推行DRG付费的通知》(徐医保发〔2021〕106号)执行;后续将继续完善基层医疗机构收治稳定期康复病例的医保支付政策｡

(四)加强监管

充分发挥大数据在监管中的作用,不断提升医保智能监控水平,将医保监管延伸至医师的医疗服务行为中,完善医保医师考核办法,加强对康复医疗机构医师行为监测及违规处罚力度｡

加强行业信用体系建设,建立和完善医保信用管理制度,探索推进守信激励和失信惩戒机制建设｡

(五)畅通沟通渠道

依托专业学会组织建立医保部门和医疗机构之间通畅的沟通渠道｡市康复医学会和市医学会物理医学与康复医学分会可及时收集方案运行中出现的问题和各医疗机构的建设性建议,定期反馈给医保部门,共同研究改进办法｡

附件下载:1.附件1-1､1-2､2-1､2-2､3-1､3-2.zip(缺失)