关于确定2022年度床日付费管理标准的通知

杭临平医保〔2022〕4号

各有关定点医疗机构:

为进一步做好临平区DRGs点数付费改革工作,根据《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》及《关于确定2022年度床日付费管理标准的通知》(浙医保中心[2022]42号)的要求,经杭州市医疗保障局同意,现将2022年度床日付费标准通知如下:

一､AH19病组床日付费标准

(一)三级医疗机构

1.范围及平均床日限额的确定

(1)三级医疗机构AH19病组床日付费病例由定点医疗机构提出申请,报医保经办机构审定｡

(2)在同一定点医疗机构单次或连续住院时间超过60天(不含)且呼吸机治疗天数占住院总天数比例达到80%(含)以上的AH19组病例,纳入床日付费管理,其中ICU(或CCU)天数占住院总天数达到80%(含)以上的纳入ICU(或CCU)床日付费管理｡

(3)临平区三级乙等医疗机构AH19病组ICU(或CCU)病例平均床日限额暂定为1700元,AH19病组其他病例平均床日限额暂定为1200元｡

2.床日付费标准的确定

(1)三级定点医疗机构当年申请纳入AH19病组床日付费管理病例的实际平均床日费用,在平均床日限额80%(含)以下部分,按实计入床日付费标准;

(2)实际平均床日费用在平均床日限额80%-100%(含)部分,按80%计入床日付费标准;

(3)实际平均床日费用在平均床日限额100%以上部分,按50%计入床日付费标准;

(4)以上费用分段累计并折算成点数｡

(二)二级及以下医疗机构

1.范围及平均床日限额的确定

(1)在同一定点医疗机构(二级及以下医疗机构)单次或连续住院时间超过60天(不含)且呼吸机治疗天数占住院总天数比例达到80%(含)以上的AH19组病例,纳入床日付费管理｡其中ICU(或CCU)天数占住院总天数达到80%(含)以上的纳入ICU(或CCU)床日付费管理｡

(2)临平区二级乙等医疗机构AH19病组ICU(或CCU)病例平均床日限额暂定为1700元,AH19病组其他病例平均床日限额暂定为1200元;二级以下医疗机构AH19病组ICU(或CCU)病例平均床日限额暂定为1200元,AH19病组其他病例平均床日限额暂定为850元｡

2.床日付费标准的确定

(1)二级及以下定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的,按实际平均床日费用作为床日付费标准;

(2)实际平均床日费用在平均床日限额85%-100%(含)的,按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费标准;

(3)实际平均床日费用在平均床日限额100%以上的,超过

部分按40%计入床日付费标准,即按平均床日限额加上超过部分的40%作为床日付费标准;

(4)床日付费标准确定后折算成点数｡

(三)AH19病组ICU(或CCU)病例管理

为进一步规范ICU(或CCU)病例管理,对纳入床日付费管理的AH19病组ICU(或CCU)病例,将组织专家对重症医学科病房收治标准､住院天数､治疗规范等进行评审,并结合医疗机构收治能力､医疗质量等情况,对ICU(或CCU)病例实行医保退坡支付管理,具体办法另行制定｡

二､重症康复病组床日付费政策

(一)纳入标准

1.入组标准:将BW2脑性麻痹､BY3脊髓伤病及功能障碍､BS1非创伤性意识障碍病组中,且次要诊断为J95.000x002气管切开术后拔管困难或Z93.000气管造口状态的病例,纳入重症康复床日支付管理｡

2.入组规范:经过评估存在下列重症康复条件之一｡且有明确资源消耗的病例,可纳入重症康复床日管理:

(1)呼吸衰竭:存在呼吸衰竭(ICD10编码:呼吸衰竭J96.900x001､I型呼吸衰竭J96.900x002､Ⅱ型呼吸衰竭J96.900x003)且需要机械通气(有创呼吸机或无创呼吸机)或需要high-flow辅助,并需提供血气分析结果,并在护理记录､病程记录中记录相应呼吸机､high-flow参数｡

(2)存在多脏器功能障碍:存在多脏器功能衰竭(ICD10编码:R68.800x001)或多脏器损伤(ICD10编码T06.501),且需要多学科介入｡

(3)存在3种及以上消耗资源的并发症:如颅内感染､肺部感染､泌尿系感染(资源消耗匹配使用限制级以上抗生素)､深静脉血栓(匹配抗凝治疗)､低蛋白血症(匹配白蛋白治疗)､压疮(匹配换药)等｡

(二)重症康复床日病例的申请流程

限二级及以上医疗机构和其他符合条件的康复医院,在同一定点医疗机构单次或连续住院时间超过60天(不含)的,经医疗机构提出申请,经办机构定期组织康复专家进行审核,符合重症康复纳入标准的,可按照重症康复床日付费管理｡

(三)重症康复病例的平均床日限额

重症康复病组平均床日限额暂定为700元｡

(四)重症康复病例床日付费标准的确定

1.定点医疗机构当年申请纳入重症康复床日付费管理病例实际平均床日费用,在平均床日限额80%(含)以下部分,按实计入床日付费标准;

2.实际平均床日费用在平均床日限额80%-100%(含)部分,按80%计入床日付费标准;

3.实际平均床日费用在平均床日限额100%-150%(含)部分,按50%计入床日付费标准;

4.实际平均床日费用在平均床日限额150%-200%(含)部分,按40%计入床日付费标准;

5.实际平均床日费用在平均床日限额200%以上部分,不予支付;

6.以上费用分段累计并折算成点数｡

(五)重症康复病例的日常管理

经办机构将继续组织相关领域专家召开论证会,进一步明确重症康复病例的入组标准､临床分期及退出机制,充分发挥康复医学会的作用,加强对重症康复病例的质量控制,规范康复医学的诊疗行为,并对重症康复的支付标准进行动态调整,促进康复医疗的标准化､规范化｡

三､其他床日付费政策

1.三级医疗机构区分MDCT(精神疾病及功能障碍)及其他两个标准,临平区2022年MDCT(精神疾病及功能障碍)平均床日限额暂定为450元,其他床日暂定为600元｡

2.二级及以下医疗机构其他病例床日付费标准暂不调整,按照《关于确定2021年度床日付费管理标准的通知》(杭临平医保〔2021〕3号)执行｡

杭州市医疗保障局临平分局

2022年9月6日