关于部分长期住院病种试行按床日点数付费管理的通知

贵付费改革组办发〔2021〕2号

DRG付费改革工作领导小组各成员单位,各县(市､区)医保局,市医保中心,各定点医疗机构:

为进一步深化医保支付方式改革,完善DRG医保付费改革配套政策,规范定点医疗机构诊疗行为,提高医保基金使用效率,根据《自治区医保局财政厅卫生健康委中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2020〕3号),结合我市实际,决定将精神类疾病住院等长期住院病种实施按床日点数付费管理,现将有关事项通知如下:

一､按床日点数付费病种范围

根据临床实际情况,需长期住院､病情相对稳定､治疗相对单一的精神类疾病(住院第一诊断ICD-10编码三位数类目在F00-F99范围内的疾病,智力发育迟滞疾病除外)､脑瘫(住院第一诊断ICD-10编码三位数类目G80的疾病)､孤独症类(住院第一诊断ICD-10编码三位数类目F84的疾病)､发育迟滞迟缓及运动障碍类(住院第一诊断ICD-10编码三位数类目为F79､R62､G24)等四类病种实施按床日点数付费｡

二､支付标准

根据我市定点医疗机构相关病种医疗费用的历史数据及项目清单测算出每床日平均费用,再折算成相应的每床日基准点数｡符合条件的病例按相关病种的每床日基准点数乘以住院天数得出该医疗机构的拨付点数｡

(一)各精神类疾病每床日支付标准如下:

1.“精神类疾病(常规治疗)”支付类别是指定点医疗机构只开展常规治疗的,以及连续住院6个月以上的病例均按此标准支付｡

2.“精神类疾病(常规+康复治疗)”支付类别是指定点医疗机构除了开展常规治疗外,同时具备精神病康复治疗条件开展康复治疗的按此标准支付｡康复治疗项目是指在收费政策目录中收费编码三级分类码为3402的项目｡该支付标准中康复治疗项目费用占比不得低于每日费用45%,低于该标准的应按常规治疗标准支付｡

3.“精神类疾病(常规+MECT治疗第一个月)”支付类别是指定点医疗机构只开展多参数无抽搐电休克治疗(以下简称MECT),但不能开展精神病康复治疗的,第一个月按此支付标准执行,第二个月开始按照常规治疗标准支付｡该支付标准中MECT治疗需做足6-12次/疗程,否则不得按此标准支付｡

4.“精神类疾病(常规+康复+MECT治疗第一个月)”支付类别是在定点医疗机构同时开展MECT和精神病康复治疗的第一个月按此标准支付,第二个月起按照“常规+康复治疗”标准支付｡MECT治疗需做足疗程,开展的康复治疗项目需按照有关规范执行｡

5.开展无抽搐电休克治疗(MECT)､精神病康复治疗的,需向所在管辖区的医保经办进行备案｡

6.对于连续住院时间达6个月(含)以上的(连续住院中途结账或出院后十四天内因同一疾病再次住院的,均视为连续时间住院),无论定点医疗机构是否提供MECT和精神病康复治疗,按照常规治疗标准支付｡

7.在上述每日基础支付标准下,结合《贵港市精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则》(简称《细则》,详见附件)进行评分,对同等级的定点医疗机构实施梯次付费:

《细则》评分在60(不含)分以下的定点医疗机构,暂停支付医保费用,待整改后复核达60分(含)以上后方可一并按照每床日基础支付标准的60%进行支付｡

《细则》评分在60-69分的定点医疗机构,每床日付费标准为每床日基础支付标准的60%;

《细则》评分在70-79分的定点医疗机构,每床日付费标准为每床日基础支付标准的75%;

《细则》评分在80-89分的定点医疗机构,每床日付费标准为每床日基础支付标准的90%;

《细则》评分在90-100分的定点医疗机构,每床日付费标准为每床日基础支付标准的100%｡

医保经办部门组织实施进行不定期考评,按考评结果进行定额支付医保资金,如考评与实际不相符,将扣除所增加的医保资金｡

(二)需长期住院的脑瘫类疾病每床日支付标准如下:

脑瘫类疾病包括脑瘫､孤独症､发育迟滞迟缓和运动障碍类疾病,这三类病种实行统一的支付标准｡

三､结算管理

(一)操作流程

对定点医疗机构产生的结算数据,由定点医疗机构在系统申报时按照对应按床日点数付费病种的标识进行病案和结算数据信息的上传｡对于少量治疗较为复杂的､住院后需要进行手术治疗的病例,可由定点医疗机构选择按照常规的DRG病组进行数据上传及结算付费｡在每月病例分组确认之后不再接受按床日点数付费病例的申报｡

(二)费用拨付

按床日点数付费病例费用与同月按DRG病组点数付费病例费用一并拨付｡不单独列支按床日点数付费总额预算,与DRG点数付费管理实行统一的预算及结算管理｡

(三)管理要求

1.开展康复､中医民族医等治疗项目的,医疗资质及条件需符合《细则》规定｡对于康复治疗和中医民族医治疗项目的规范及医保支付政策等另行规定｡

2.住院天数的计算参照收费政策执行,一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数,一日内不论什么时间出院均不计算住院天数｡

3.各类精神疾病住院按床日点数付费管理中的床位数按照卫生健康管理部门核定的住院床位总数执行,即每日最高支付床位数不得超过核定的编制床位数｡脑瘫类疾病住院不受床位数限制｡

4.各定点医疗机构应重视康复治疗的台账管理工作,严格按要求做好物理治疗､康复治疗和中医民族医治疗项目的台账管理工作｡如查实存在虚记项目收费的､存在台账管理混乱､实际治疗项目与收费系统不一样的､降低医疗服务质量､无故延长住院时间的,将按照医保定点协议管理规定进行处理｡涉嫌套取医保资金的,还将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定执行｡

四､其他事项

本通知从2022年4月1日起试行,医疗服务质量考核按照DRG病组点数付费管理进行｡各医保经办机构需加强对按床日点数付费病例的日常监管,并及时协调解决存在的问题｡

附件:贵港市精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则(2021年版)

贵港市DRG付费改革工作领导小组办公室

贵港市医疗保障局(代章)

2021年12月28日

文件下载:

贵付费改革组办发〔2021〕2号关于部分长期住院病种试行按床日点数付费管理的通知.doc

附件.贵港市精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则(2021年版).docx