一文读懂DRG分组步骤及规则要点

中国医疗保障2023-11-03 17:28发表于北京

医保支付改革后,医疗机构不仅要重视临床医疗质量的提升,更重要的要读懂DRG,了解DRG可以加强医院精细化管理,助推医院高质量发展｡

1DRG分组步骤

每一个病例进行DRG分组都需要三个步骤:

一､MDC组(主要诊断大类):以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分类特征,参照ICD-10将病例分为26个MDC｡

二､ADRG组(核心疾病诊断相关组):在各MDC下,再根据治疗方式将病例分为手术､非手术和操作三类,并在各类下将主要诊断和(或)主要操作相同的病例合并成ADRG,在这部分分类过程中,主要以临床经验分类为主,考虑临床相似性,统计分析作为辅助｡

三､DRG组(诊断相关组):在各ADRG下,综合考虑病例的其他个体特征､合并症和并发症,将相近的诊断相关分组细分为DRG｡细分的目的是提高分组的科学性和用于付费的准确性｡细分因素可考虑年龄､合并症､并发症等因素,以缩小组内变异,提高分组效能为目标｡这一过程中,主要以统计分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性｡

思路示意图

2医保DRG支付的特征

一般情况下,我们将医保DRG付费归纳为九个特征,即四个关注,三个手段和两个机制｡

四个关注

一､关注疾病诊断分组的科学性;

二､关注影响成本的资源消耗指数和时间消耗指数,以影响合理定价;

三､关注疾病编码的应用,因其直接影响支付的公平性;

四､关注医疗服务质量和费用的关系,保障参保人的利益｡

三个手段

手段一:运用相对权重确认病组成本并作为确认医保支付的基础;

手段二:制定基础费率,每个病组价格基本相同,即同年同地同病同价;

手段三:动态调控,实现医保DRG改革目标和坚持社会医疗保险的公平性,医保需要建立调控机制｡

两个机制

机制一:结余留用,引导医疗机构建立提质增效的内生机制,并在区域内合理有序地竞争｡

机制二是:合理超值分担,是DRG的升级版,并非打包定价,也非超支分担,如某些地区对超支分担50%｡合理超支分担的目的在于支持医生接治疑难危重患者和进行临床创新,但需要确认其合理性｡

原标题:读懂DRG分组,才能在医保严管中“盈利”