围绕“六个一”实现“三方赢”--中卫市扎实推动医保DIP支付方式改革

发表日期:2022-11-07来源:中卫市医疗保障局

中卫市于2022年3月列入区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)省级试点城市以来,始终坚持以人民为中心,切实增强医保､医疗､医药联动改革的系统性､整体性､协调性,保障群众获得高质量､有效率､能负担的医药服务｡中卫市医保局紧紧围绕“六个一”工作要求,扎实推进DIP支付方式改革,全力实现“医保患”三方共赢｡

一是坚持一个中心｡始终坚持以人民为中心,坚持尽力而为,量力而行,实事求是确定保障范围和标准｡以大数据为基础,以客观数据为支撑,真实还原病种的医疗行为与疾病特征,围绕国家DIP目录标准建立我市的实际路径,利用大数据精确拟合成本,科学测算分值点值,确定匹配的调节机制,坚持动态维护,多方协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制,与现行医保支付方式做好平稳过渡,引入第三方机构参与,积极稳妥推进改革｡

二是实现一个目的｡使医院､医保､患者在统一框架下建立沟通渠道,以有效合作,实现“医保患”三方共赢｡通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,进一步激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短患者住院天数,减少院端诱导性医疗费用支付,有利于医疗费用控制､医院的医疗服务公开透明化,临床医疗行为的收费标准更规范,参保群众在看病就医上也实现了价比三家,有限的医保基金得到更高效使用,真正实现医院､医保､患者三方共赢｡

三是达到一个效果｡使医保基金可持续､医保制度可发展､群众待遇可保障｡通过建立与DIP支付方式相匹配的结算模式和监管体系,增强医保对医疗服务的激励约束功能,避免出现大处方､重复住院等过度医疗行为,使有限的医保基金用在实际医疗需求上,提高医保基金使用绩效,确保基金可持续运行｡同时促进医院诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展,有助于严格规范医疗服务行为,真正实现医生回归看病角色､医疗服务和药品回归治病功能,有效杜绝滥检查､乱开药､过度医疗等现象发生,为老百姓省下更多“救命钱”,让患者享受更好的诊疗服务和就医体验

四是完善一个系统｡大力推进大数据应用,建立起功能完备､运行高效､数据统一､体系标准的医保支付方式与智能监管一体化管理系统｡自治区医保局先后委托易联众公司和方达公司负责我市DIP历史数据的集采工作,将全市42家开展医保住院医疗费用结算的医疗机构及自治区内三甲医疗机构全部纳入我市DIP支付方式改革范围｡

五是健全一套机制｡形成DIP重大问题沟通协调解决､争议问题协调处理､医疗机构绩效考核､信用等级评定､集体协商谈判､基金规范使用机制｡结合实际制定出台《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》《中卫市DIP考核管理办法(试行)》《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)》《中卫市开展医保DIP付费定点医疗机构医保服务补充协议(样本)》等,基本形成涵盖DIP政策､管理及经办各个方面全流程､闭环式管理体系,提升DIP推进的规范性､合理性､高效性｡

六是打造一支队伍,采取“请进来”“派出去”和积极与专家组进行日常沟通交流等方式,切实提升全市医疗保障部门DIP经办管理能力｡为全面做好现行按病种分值付费和DIP工作,截至目前,我市在市本级和两县一区先后集中举办培训班7次,组织自治区人民医院病案管理专家赴市本级各医疗机构和各县(区)实地培训12次,对医疗机构病案管理人员进行了全面培训,对各公立医疗机构病案管理进行集中现场评估和点评,大力提升全市医疗机构病案管理质量和水平｡同时组织人员积极参加自治区组织线上线下培训､赴石嘴山市和固原市进行实地交流学习,邀请银川市医保局､固原市医保局､石嘴山市医保局､创智和宇的专家和工程师,就DIP付费基本理论､工作原理､技术规范､实施路径､系统设置和实践经验､实际操作等方面对全市各级医疗保障部门及医疗机构相关人员进行了全面细致､联系实际､规范系统的培训,为全市开展DIP实际付费打下坚实基础｡