固原市人民政府办公室关于印发《固原市进一步深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”工作实施方案》的通知

固政办发〔2018〕48号

各县(区)人民政府,市政府各部门､派出机构､事业单位:

《固原市进一步深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”工作实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真遵照执行｡

固原市人民政府办公室

2018年6月15日

(此件公开发布)

固原市进一步深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”工作实施方案

深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”是更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,确保医疗保险基金安全管理､高效利用的重要方式,对促进医疗保险制度可持续运行和加强医疗机构内部管理具有重要意义｡为进一步抓好医保支付方式改革,推进“三医联动”,促进健康固原建设,根据《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)､《固原市人民政府办公室关于印发<固原市基本医疗保险付费总额控制暂行办法>的通知》(固政办发〔2016〕105号)等精神,结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡全面贯彻党的十八大､十九大精神及自治区第十二次党代会和市委四届三次全会精神,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照党中央､国务院和区､市党委､政府决策部署,认真落实全国､全区卫生与健康大会精神,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,进一步完善符合我市医疗服务特点的医保支付体系｡发挥医疗保险基金杠杆调节作用,健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构管理的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡

(二)基本原则｡

政府主导,统筹推进｡坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,强化政府责任,加大投入力度,破除逐利机制,维护公立医院公益性｡充分发挥市场机制作用,把补空白､强弱项作为医保基金购买服务的优先方向,鼓励社会办医向高层次､专业化､集团化､特色化方向发展,不断满足人民群众多层次,多样化的医疗卫生服务需求｡统筹推进“三医联动”各项改革,注重改革的系统性､整体性､协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应｡

服务群众,保障基本｡坚持以人民为中心的发展思想,疏通“堵点”,解决“痛点”,着力解决群众看病难､就医贵等突出问题,为群众提供高效优质的医疗服务和全面有效的保障服务｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”,强化基金预算约束,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线｡

因地制宜,科学合理｡充分考虑医保基金支付能力､医保管理服务能力､医疗服务特点､疾病谱分布等因素,积极探索创新,实行符合我市实际的医保支付方式｡

三医联动,完善机制｡推进“三医联动”发展,促进全市范围内医疗机构同步改革,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作､与社会办医协调发展｡发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制､“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

(三)主要目标｡巩固和完善符合我市医保基金运行实际和医疗服务特点的总额控制下按病种付费为主､按人头付费､按床日付费等相结合的复合付费方式｡2018年,在总额控制的基础上,全面开展100种以上数量病种按病种付费,进一步完善按人头､按床日等多种付费方式｡探索开展按病种分值付费,并逐步向疾病诊断分组(DRGs)收付费过渡｡2019年付费方式改革向区内三级医疗机构延伸,到2020年,医保支付方式改革覆盖全市所有医疗机构及医疗服务,全市范围内普遍实施适应不同疾病､不同服务特点的多元复合医保支付方式,按项目付费占比明显下降｡发挥医保基金的杠杆作用,撬动医疗机构能力建设,医疗费用总量增幅和门诊次均费用､住院人均费用增幅逐步降低,个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下｡慢性病综合防治更加有效,群众医疗费用负担明显减轻,住院医疗费用药占比(不含中药饮片)降到30%以下,政策范围内住院报销比例达到75%左右,县域内就诊率达到90%,群众就医获得感进一步增强｡加强改革,逐步形成医院管理､医保付费､药品供应､价格调整､考核评价､分级诊疗､信息支撑､监督检查的完备体系,医疗､医药､医保协同发展,全面建成符合我市特点的医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系｡

二､主要内容

(一)以构建公立医院运行新机制为核心,建立完备的医院管理体系｡以取消药品加成､破除以药养医为切入点,落实取消药品加成的补偿政策,加强内部核算,节约运行成本｡加强医院药品销售管理,跟踪抗生素类､营养保健类､“万能”药品的临床使用动态,大力查处与医药销售单位内外勾结､搭车开药､收取回扣､侵害患者权益的违纪违法行为,防止取消药品加成后,药品从“地上”转入“地下”,从“显性”转为“隐性”｡建立科学补偿机制和符合医疗行业特点､体现医院自主权的人事薪酬制度,严禁给医务人员设定创收指标,医务人员收入不得与医院､科室收入相挂钩｡推进院长薪酬制度改革,逐步探索建立公立医院负责人薪酬财政全额支付,医务人员收入与院长考核得分相挂购的分配制度｡推进医院精细化管理,降低检查､化验､耗材在医院总收入中占比,提高医技收入占比,切断检查､化验､耗材､药品参与医院分配的利益链条｡调整提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格,将其纳入医保报销范围｡发挥公立医院管理委员会的作用,把服务评价､办院方向､内部管理､安全运行､遵章守纪和可持续发展作为对医院考核的主要内容,开展综合绩效评价,全面提升医院管理水平和医疗服务质量｡推行院长聘任制,对公立医院运行情况､院长任期目标责任落实情况进行绩效考核,考核结果与医院财政补助､医保支付､工资总额及院长聘用和年薪相挂钩｡

完善公立医院机构编制管理办法,创新编制管理,按照老人老办法､新人新机制的要求,实行人员总量管理｡公立医院以规划床位数为依据,按照医疗机构级别核定人员总量｡深化薪酬制度改革,探索开展院长和医师年薪制,适当提高公立医院绩效工资总量调控水平,拉开医务人员收入分配差距,向关键岗位､高层次人才､稀缺人才､临床一线业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,体现医务人员劳动价值｡深化人事制度改革,推行岗位聘用管理制度,在岗位设置､收入分配､职称评定､管理使用等方面,实现同工同酬,充分赋予医院用人自主权,形成能进能出､能上能下的灵活用人机制｡强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能,统一规划､统一准入､统一监管,建立属地化､全行业管理体制｡强化对医院经济运行和财务活动的会计监督,加强审计监督｡实现患者满意度提升,医务人员收入合理稳步增长,医院医技和管理水平全面提高｡

社会办医医保支付坚持“有所为､有所不为”的方针,对功能和服务水平等同于乡镇卫生院及社区卫生服务中心的社会办医服务医保基金不予购买｡加强社会办医诚信建设,对不按规定诚信经营,弄虚作假,骗套医保基金的不纳入医保协议范围｡

(二)以单病种付费为切入点,建立符合实际的医保付费体系｡

1､加强和规范医保基金预算管理｡科学编制并严格执行医保基金收支预算,加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督｡结合医保基金预算管理完善总额控制办法并向社会公开,提高总额控制指标的科学性､合理性｡完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量及开展的新技术､新业务,根据考核情况按协议约定给予补偿｡严格规范基本医保责任边界,保障好符合“临床必需､安全有效､价格合理”原则的药品､医疗服务和基本服务设施相关费用｡公共卫生费用､与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健费用等,不纳入医保支付范围｡定期对医保基金运行情况进行分析,加强医保基金风险管控｡同时建立医联体内医保基金控制指标相互调剂使用机制,进一步推进分级诊疗模式开展｡

2､全面推行按病种付费｡参照国家公布的320个单病种,按照“先易后难､逐步扩大､整体推进”的原则,选择诊疗方案和出入院标准比较明确､诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费,落实好全区三级甲等医院单病种付费政策｡2018年在全市二级及以上医疗机构开展单病种付费病种不少于100个,到2020年达到150个｡做好按病种收费､付费政策衔接,合理确定收费､付费标准,由医保基金和个人共同分担｡适时将符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围,合理确定和测算付费价格及支付办法｡

3､完善按人头付费､按床日付费等支付方式｡支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务,落实好基本医疗和基本公共卫生签约政策｡依托基层医疗机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗机构提供优质服务｡推行首诊定点､双向转诊管理方式,逐步建立以社区卫生服务站､村卫生室为基础,社区卫生服务中心､乡镇卫生院为核心,二级医疗机构为补充的门诊一体化医疗服务管理体系｡进一步探索和完善门诊统筹医疗费用按人头包干预付制,明确按人头付费基本医疗服务范围,保障医保目录内药品､基本医疗服务费用和一般诊疗费按规定支付｡巩固城乡居民和城镇职工住院分娩､肾透析门诊大病､骨科专科医院等医疗费用按人头付费及精神疾病按床日付费的成效｡

4､实行多元复合式医保支付方式｡发挥医保支付方式在利益调节､资源配置､成本控制､激励创新等方面的政策引导作用,建立适应不同人群､不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式｡对住院医疗费用进一步完善总额控制下的按病种､按人头､按床日等付费制度,细化考核指标,提升精细化管理水平,积极探索开展按病种分值付费并逐步向疾病诊断分组(DRGs)收付费过渡｡精神类疾病､中医康复理疗和骨科等专科医疗机构住院医疗服务可按床日付费,肾透析患者可自愿选择按住院或门诊包干付费｡对门诊医疗服务,实行总额控制下的按人头包干预付制｡探索将门诊大病医保付费与慢性病规范治疗相结合,进一步控制门诊大病医疗费用的不合理增长｡探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励协议医疗机构提供适宜的中医药服务｡在全面落实全区三级甲等医院单病种付费的同时,加强与银川市按病种分值付费的对接,将驻银川市三甲协议医疗机构为我市参保患者提供服务的付费方式由按项目付费过渡到按病种分值付费｡

5､加强运行分析｡充分发挥精算和统计分析在医保基金管理中作用,加强对医保付费方式改革的运行分析,及时发现运行中存在的问题,找准原因,提出改进措施,确保向各协议医疗机构分配的医保基金控制指标更加科学､合理｡加强风险调控,确保医保付费政策实施的连续性和稳定性｡加强医保基金预警,科学分析基金运行情况,实现对基金收支和保障能力趋势的准确研判,有效规避基金风险,为科学管理､有效利用医保基金和完善医保政策提供重要依据｡

(三)以提高群众满意度为关键,建立规范的考核评价体系｡

1､加强医院考核｡加强对落实医保付费方式改革相关政策的考核,并将考核结果与下年度付费总额控制指标核定相挂钩,提高医保基金的调控功能｡严格医保服务协议管理,将我市医保付费考核相关指标完善到医保服务协议文本中,使监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制｡通过考核公众满意度､费用控制,落实分级诊疗､实施双向转诊及医院内部管理等,促进公立医院体现公益性并落实社会责任;促进民营医院提升服务效率和突出特色办医｡通过考核医疗服务质量和安全､医疗服务便捷和技术适宜性等,促进医院加强医疗质量管理并持续改进服务质量;通过考核人力效率､床位效率､成本效率､固定资产使用效率､预算管理､财务风险管控､医疗收入结构､支出结构､节能降耗以及党建工作和行风建设等,促进医院注重提升效率,推进精细化､规范化管理｡通过各层级考核进一步促进医院向群众提供安全､有效､方便､价廉的医疗卫生服务｡

2､加强公立医院院长考核｡建立健全公立医院院长考核机制,实行公立医院院长年度考核和任期考核,紧紧围绕社会效益､服务提供､综合管理､可持续发展､办院方向等方面,从公众满意度､政府指令性任务落实､费用控制､病种结构合理性､医疗服务质量､医疗服务安全及规模管理,人力效率､预算管理､财务管理制度､人才队伍建设､临床专科发展､科研和教学,党建工作与行风建设､医改政策落实等核心指标入手,对公立医院院长进行客观准确的绩效考核评价,考核结果向社会公开,同时将考核结果与院长薪酬兑现､院长续聘､医院财政补助､医保支付､工资总额挂购｡

3､加强医务人员和临床科室考核｡临床科室考核重点衡量群众满意度､贯彻执行医保政策､执行医院规章制度､临床服务､科研发展等内容｡对医务人员考核要体现岗位工作量､服务质量､行为规范､技术能力､医德医风､风险程度和患者满意度｡将考核结果与医务人员的岗位聘用､职称晋升､个人薪酬挂钩｡允许医疗卫生机构自主分配基础性绩效和奖励性绩效工资,合理拉开收入差距,体现多劳多得､优绩优酬､公开透明｡落实基层绩效考核奖励制度,鼓励基层医疗机构提升服务能力,医疗卫生服务收支结余资金可提取一定比例用于职工绩效奖励｡加强医保诚信医师管理,建立医保诚信医师数据库,全面完成医保服务医师协议签订,并真实､准确､完整录入医师信息｡建立医师诚信计分体系,按照公开､公平､公正的原则,做好医师诚信分值记录,鼓励医师多点执业,严禁“挂证”取酬或只“出证”不“出诊”｡依法查处医保服务医师违法违规行为,对表现优秀的医保服务医师,人社部门会同卫计部门定期在全市通报表扬,协议机构也可自行表彰奖励｡

(四)以社会保障卡应用为载体,建立高效的信息支撑体系｡

1､建设银社医结算平台,实现就医结算一卡通｡以高效便捷为根本目标,紧跟“互联网+”行动步伐,强化统筹规划和顶层设计,加强横向连接和纵向融合,加快医保及医疗卫生信息化建设,实现医疗､医保､医药网络互通､数据共享､资源共用｡整合银行､社保､医院现有资源,通过数据交换实现数据共享,形成参保人员持社保卡挂号诊疗､就医支付､检查化验､医疗结算､审核监督､档案查询､服务评价“一卡通”服务｡

2､建设双向转诊服务平台,实现医院分级诊疗服务｡通过加强全市区域内卫生信息化建设,实现基层与上级医疗机构之间网上住院预约申请､受理等,拓展医疗信息资源共享服务,实现诊疗､用药､检查检验结果､健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换｡常见病､多发病患者首先到基层医疗机构就诊,对于超出基层医疗卫生机制功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务并实现网上办理｡畅通慢性期､恢复期患者向下转诊渠道,实现不同级别､不同类别医疗机构之间的有序转诊｡

3､建设远程医疗协作平台,实现优质医疗资源共享｡大力发展远程医疗协作,加强京宁､沪宁､闽宁医疗协作,加强与西安､兰州､银川邻近市三甲医院的协作和远程会诊,在现有远程医疗服务系统的基础上,依托全区电子政务外网,建设覆盖全市各级医疗机构的远程医疗协作网,形成利用信息化手段促进资源纵向流动,分级远程医疗模式｡通过医联体向下级和基层医疗机构提供远程会诊､远程病理诊断､远程医学影像诊断､远程教学培训等多种形式的远程医疗服务,促进优质医疗资源共享,提升基层诊治能力｡

4､建设人口健康信息平台,实现居民健康与医疗信息共享｡借助大数据､云计算､“互联网+医疗”等新技术应用,推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享｡共享区域内居民健康信息数据,实现诊疗信息互联互通,有效支持预约诊疗､双向转诊､远程医疗､慢病管理､资金结算等协同服务｡

5､建设家庭医生签约服务平台,实现对签约人员跟踪服务｡围绕实现人人享有基本医疗卫生服务目标,促进医疗卫生工作重心下移､资源下沉｡通过家庭医生签约服务平台,为群众提供更优质的基本医疗和基本公共卫生服务,实现与人口健康信息平台数据共享与交换｡对已纳入基本公共卫生服务管理的糖尿病､高血压､结核病及严重精神障碍为代表的慢性病患者的规范化管理､动态监测以及效果评估实施全过程信息化支持,不断提高全民健康水平｡

6､建设异地就医结算平台,实现异地就医直接结算｡依托全国跨省异地就医结算平台和全区异地就医结算平台,加快建立和优化我市异地就医结算流程,进一步完善异地就医结算系统,实现与全国和全区跨省异地就医结算平台互联互通｡加强全市各协议医疗机构网络改造,增设查询､统计功能确保异地安置人员､长期异地居住人员和转诊转院人员异地备案和跨省结算顺畅｡

(五)以信息公开为抓手,建立完备的监督管理体系｡加强医院信息公开,建立定期公示制度,运用信息系统采集数据,重点公开财务状况､绩效考核､质量安全､价格和医疗费用等信息｡社保经办机构要将医疗保险基金收支､医保付费控制指标分配及落实情况､医疗机构综合服务能力评估､医疗机构违规骗套医保基金､监管考核结果等向社会公布,接受监督,并为参保人员就医提供参考,引导医疗机构依法经营､严格自律｡建立健全民营医疗机构淘汰退出机制,制定民营医疗机构不良积分管理办法,加大监督管理和处罚力度,对恶意套取医保基金的取消医保协议资格,对严重违规失信者依法采取吊销执业证等惩戒措施｡全面推开医保智能监控,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示､事中监督转变,从单纯监管向监督､管理､服务相结合转变｡建立基本医疗保险管理约谈制度,对出现违反或偏离医保政策､规定的苗头性､倾向性问题进行及时提醒和督导整改,进一步引导医疗机构加强内部管理,规范医疗行为,控制医疗费用不合理上涨,切实减轻参保患者就医负担,确保有限的医疗保险基金发挥最大的社会效益｡

(六)以药品供应价格调整为牵引,建立相互促进的工作协调体系｡紧盯药品流通上游市场价格形成和变动,科学制定医疗生产要素市场的价格形成,加强对临床采购使用量大的药品品种的实时监控,为药品及耗材供应提供保障｡跟进国家医保药品支付标准制定工作进度,打破市场垄断,推进管办分开,合理制定与价格改革相适应的基本医疗保险药品医保支付参考价,促进医疗机构转换运行机制,构建科学的医疗服务价格体系｡建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,允许患者自由选择购买药品和医用耗材｡调整提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格,将其纳入医保报销范围,理顺医疗服务比价关系,引导患者有序就医｡探索建立和引导药品价格合理形成机制,促进医疗机构主动进行药品价格谈判并降低采购价格｡探索建立医保药品目录准入和询价新机制,发挥医保对医药资源配置的调控和引导作用｡发挥医保支付方式在利益调节､资源配置､成本控制､激励创新等方面的政策引导作用,建立全市范围内医疗卫生资源总量､医疗费用总量与经济发展水平､医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长｡

(七)以规范医疗数据为源头,建立标准化服务体系｡按照国际统一的疾病分类方法,做好全市医疗机构医疗服务项目技术规范,到2020年实现全市医疗机构医疗服务项目名称和内涵与自治区一致｡逐步统一疾病分类编码(ICD—10)､手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准｡医疗机构严格按照药品､诊疗项目､耗材､医疗机构､医师､疾病､就诊结算等数据项目做好基础信息管理维护工作,严格按规定的程序､时限上传医保费用结算信息,为推行按病种付费､按病种分值､按疾病诊断分组(DRGs)付费奠定良好基础｡

三､组织保障

(一)提高思想认识｡深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用推动“三医联动”工作的关键,涉及多方面利益调节｡各县(区)､各相关部门要高度重视,统一思想,凝聚共识,增强主动性,提高积极性,协调推进医保支付方式改革和“三医联动”,妥善做好政策衔接,发挥政策合力｡各县(区)人社､卫计､财政､物价等部门要主动作为､分工协作,形成改革合力｡

(二)加强监测评估｡人社､卫计､财政等部门要及时开展支付方式改革效果评估,对改革前后医疗费用､医疗服务数量和质量､医保待遇水平､参保人员健康水平等进行纵向评估,及时发现支付方式改革进程中存在的问题,不断总结经验,持续探索创新｡要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响,加强对医保基金支付占比较高的协议医疗机构的指导,妥善做好支付方式改革的全面衔接,避免出现拒绝､推诿患者､分解住院､过渡医疗､减少或降低服务标准等问题,实现平稳过渡｡

(三)加强宣传引导｡医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程,各县(区)､各相关部门要进一步加强政策解读和宣传,充分发挥公共媒体作用,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,促进协议医疗机构规范医疗行为,引导群众改变就医观念和习惯,切实提高基本医疗保险基金使用效率｡