创新思路补短板“三力”齐动强稽核----临洮县医疗保障局探索创新新医保下的稽核方式取得实效

定西医保2023-11-07 17:42发表于甘肃

医疗保障经办机构对定点医药机构进行协议管理,是医保经办机构的重要职能之一,而医保业务稽核是实现这一职能的主要手段｡临洮县医疗保障局在县域定点医药机构多､参保对象广､稽核力量薄弱的情况下创新工作思路,积极探索稽核方式,走出了一条新医保下的稽核之路｡

近年来,临洮县医疗保障局下发稽核文书161份,稽核医保结算资料43560份,协议处理定点医疗机构61家(次),追回医保基金94.03万元,追究违约金10.81万元;暂停履行定点零售药店医保服务协议54家,解除协议4家,有效维护了医保基金安全｡

01理清思路､科学“用力”

临洮县医疗保障局为弥补稽核力量不足这一短板,根据现有经办人员力量将全部经办人员分为3个稽核小组,由经验丰富的业务骨干任组长,注重新老搭配和“传帮带”作用的发挥,每组不定期对定点医药机构进行稽核;遇有重要稽核任务时,重新组织精干力量组成专项稽核组开展工作,有效解决了稽核力量薄弱的问题,出色完成了各项稽核任务｡

02细化任务､精准“发力”

一是专项稽核,在市局的指导下,临洮县医疗保障局对门诊慢特病待遇认定结算､民营医疗机构､定点零售药店､高值医用耗材使用等医保重点领域进行了专项稽核,在稽核过程中严格依法依规依协议,高标准､高质量､严要求完成稽核工作｡二是重点稽核,通过数据分析对比,对出现医保基金使用异常增长､住院频次高､重复住院等疑似问题的定点医疗机构进行了重点稽核;对县域内定点零售药店及诊所进行全覆盖稽核,结合稽核结果进行集中约谈,并对部分定点零售药店进行了暂停履行协议1至4个月的违约处理｡三是抽查稽核,每年不定期对定点医药机构结算资料进行抽查审核,并采取“四不两直”的方法对县域内定点医药机构随机进行不定期现场检查,并按“两定”协议进行相关处理｡

03创新方式､巧妙“借力”

一是抽选定点医疗机构医师对非本院病历进行审核,重点从医学方面查找问题,进一步规范定点医疗机构诊疗行为;二是抽选定点医疗机构质控人员､药师､经办人员对非本院病历进行审核,重点从药学､“三大目录”执行､检查项目､医保收费等方面进行审核,进一步规范定点医疗机构的用药､检查､收费;三是指定公立医疗机构与民营医疗机构进行病历互审,重点从不同角度找问题,相互学习､相互借鉴;四是委托第三方专业机构对部分定点医药机构进行检查,重点通过数据分析､对比､筛选及现场核实等手段,进一步解决“量大”的问题;五是聘请省级医疗机构医师对稽核中遇到的疑难问题进行专业指导,从而解决“难点”的问题;六是通过“智能监管”进行稽核,充分利用“甘肃省医疗保障信息平台”智能监管模块查找问题,以智能化手段解决“面广”的问题｡

供稿:临洮县医疗保障局