关于印发《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费经办规程(试行)》的通知

梧医保发〔2021〕3号

各县(市)医疗保障局:

为进一步深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组付费国家试点工作,规范我市DRG付费业务经办管理,依据《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号)《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保发〔2020〕3号)《关于印发梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)的通知》(梧医保发〔2020〕34号)等有关文件规定,我局制定了《梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费经办规程(试行)》印发给你们,现印发给你们,请遵照执行｡

附件:《梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费经办规程(试行)》

梧州市医疗保障局

2021年2月1日

公开方式:主动公开

梧州市医疗保障局办公室2021年2月2日印

附件梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费经办规程(试行)

第一章总则

第一条为进一步深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组付费(以下简称DRG)国家试点工作,规范我市DRG付费业务经办管理,依据《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号)《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保发〔2020〕3号)《关于印发梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)的通知》(梧医保发〔2020〕34号)等有关文件规定,我局制定了《梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费经办规程(试行)》等有关文件规定,制定本规程｡

第二条DRG付费是指医疗保险经办机构依据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组标准及规范,向医疗机构付费的一种支付方式｡按照国家“顶层设计､模拟测试､实际付费”三步走的工作方案,从2021年1月起,在全市二级以上公立医疗机构施行DRG付费｡

第三条DRG付费主要适用于职工及城乡居民基本医疗保险急性短期住院病例(60天之内),原则上不用于门诊及长期住院病例｡

第四条DRG付费目标｡医保基金平稳高效运行,由被动支付转向主动购买高效医疗服务,以更小成本获取最大健康收益;医疗机构可持续发展,医疗卫生资源合理利用,通过控制成本的合理诊疗,提高效率,提供高质医疗服务;参保人员医保待遇得以充分保障,尤其是危急重症短期住院得到就近､同质､适宜有效的医疗服务｡

第五条职工及城乡居民基本医疗保险参保人员的住院待遇仍按我市现行支付方式结算｡

第二章DRG分组标准及付费工作

第六条根据“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则,按照国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案ADRG标准､国家618细分组方案及DRG统一技术规范,确定了我市DRG付费分组,共计DRG分组589组｡

第七条DRG分组数据均源自于医保结算清单,疾病及手术操作编码统一采用国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》和《医疗保障手术及操作分类与代码》｡

第八条DRG付费相关工作:

(一)基础数据管理及实施条件准备｡规范医疗机构住院病案数据质量管理,执行国家医保版疾病诊断及手术操作代码作为医保结算及DRG分组编码标准｡参与DRG分组论证,对基础数据质量进行评估｡

(二)完善医疗服务协议管理｡在协议中新增DRG监管内容｡

(三)建立医保与医疗机构协商谈判机制｡

(四)测算付费标准｡参与包括权重及费率的设定､预测付费权重总量,以及付费标准测算､验证､提出修正调整建议｡

(五)建立DRG付费基金拨付流程｡

(六)建立健全医保审核监控体系｡

(七)组织开展医保年度考核并做好年度清算工作｡

(八)完善医保信息系统建设,为DRG付费标准测算､模拟支付､付费结算､审核监管､指标分析､数据质量､数据挖掘等业务实现技术支撑｡

第三章付费标准确定

第九条权重确定｡使用国家标准DRG分组器对全市历史住院病例数据进行分组,测算各DRG组权重,再通过专家谈判､模拟运行及合理性调整,确定DRG组权重｡实施过程中,对组内差异过大或与临床实际不符的DRG组的权重,可提出合理性调整建议｡

第十条费率确定｡费率是每一权重住院医疗总费用｡费率主要基于付费年度基本医疗保险统筹住院基金预算支出总额､全市二级以上公立医疗机构住院总权重以及构上年度全口径统筹报销比例而确定｡费率确定同时结合每年医疗费用的合理增长,医疗技术水平提高,以及测算年度医疗收费价格的调整等影响因素,根据不同级别医疗机构之间服务能力差异而设定级别费率,实行同级医院同病同价｡

第四章结算与清算管理

第十一条DRG付费采取基金预算管理办法,医保经办机构对医疗机构结算包括月度结算及年度清算｡

第十二条月度结算管理:

(一)确定医疗机构付费标准｡正常入组住院病例付费标准=权重×费率-患者支付费用(包括自费费用､超限价部分自费费用､个人按比例自付费用､统筹范围内个人自付费用)

(二)超60天住院病例结算｡按项目付费进行结算,扣除违约金额后据实结算｡

(三)医疗机构未能在要求期限内上传病案信息的病例的费用,按最低权重组结算｡

(四)因医疗机构上传相关信息中数据错误或不准确造成不能正常入组的,相关费用按照最低权重组结算｡

(五)对于入组正确,但实际费用与DRG组费用标准偏离过大的特殊病例处理办法｡每月对符合DRG结算的全市所有住院病例,按照每病例的实际费用与对应所在组付费标准的比值进行排序,按照5‰的比例进行极高值和极低值病例筛选,筛选出的病例按项目付费进行结算,扣除违约金额后据实结算｡

(六)对于不稳定组的病例｡在年度结束后,全市所有归入不稳定组的病例,如病例数>5例且组内变异系数(CV)≤1的,则按稳定组重新确定权重值｡如果病例数仍≤5例或组内变异系数(CV)>1的,则按项目付费,扣除违约金额后据实结算｡不稳定组病例不纳入极高值和极低值病例管理｡

(七)对于新发生的､超出已确定的DRG组的新病例,月度结算时暂按照权重值1纳入DRG支付,年度结算时根据当年实际发生病例数情况按第(六)点执行｡

第十三条月度结算主要流程:

(一)医保结算清单上传时间｡医疗机构应在每月的13日前完成上月住院参保人员医保结算清单相关数据信息采集及上传至医保业务系统｡

(二)DRG分组管理｡在医疗机构信息上传期限截止后的5个工作日内由信息系统完成每月出院病例分组,并将分组结果同步至业务结算系统｡

(三)结算前审核管理｡医保经办机构审核部门负责结算前审核工作,在5个工作日内完成审核并出具月度费用审核表｡

(四)费用结算｡医保经办机构结算部门负责对审核部门的审核结果进行审核｡结算部门收到审核部门的月度费用审核表后,应在3个工作日内完成结算审核,及出具结算支付单｡每年12月的统筹基金支付费用作为年度医保服务质量保证金,待完成年度医保服务质量考核后,再按规定进行清算｡

(五)费用拨付｡医保经办机构财务部门在收到结算部门的结算支付单后,应在2个工作日内完成费用拨付｡

第十四条年度清算｡市级医保经办机构完成对新发生组､新技术组和不稳定组的权重调整后,各级医保经办机构根据梧医保发〔2020〕34号文的年度清算工作要求,分别负责对辖区内定点医疗机构的年度医疗费用进行清算｡

第五章指标考核管理

第十五条经办机构制定对医疗机构的具体考核指标,包括监管指标及激励指标｡考核指标应直观实用,保持长期相对稳定,并利于医疗机构接受与配合｡

第十六条基础指标｡重点包括住院人次同比､人头人次比､住院率及同比､次均床日及同比､次均住院费用及同比､次均药费及同比､次均耗材及同比､次均丙类自费及同比､全口径住院报销比例和范围内住院报销比例及同比等｡

第十七条DRG指标｡体现医疗服务能力的指标有DRG组数､CMI;体现医疗服务效率的费用消耗指数及时间消耗指数;体现医疗服务质量的低风险及中低风险死亡率､2周及30天再住院率｡DRG指标可用于医疗机构､主要专业､主要医师组间的指标评定分析及管理,基于药品､耗材､医技检查等费用消耗指数用作过度医疗的监管,针对主要病组的2周及30天再住院率重点监管重复住院及分解住院等｡

第十八条管理指标｡轻症住院人次占比及同比变化､外科手术操作率及同比变化､有合并症组住院人次变化､重点监管组住院人次变化､主要诊断选择符合率､其他诊断及手术操作编码正确率､高靠诊断及高编编码病历数量及严重程度等｡

第十九条患者生活质量及满意度问卷调查指标｡通过第三方对住院患者入､出院生活质量指标测定及不同维度评价患者满意度结果,对医疗机构进行指标考核评定｡

第六章数据质量管理

第二十条医疗机构住院病例的就诊信息全部统一使用国家医保结算清单标准､医疗保障疾病分类及代码标准､医疗保障手术和操作分类及代码标准､医保医疗服务项目分类与代码标准､医保药品分类与代码标准､医保医用耗材分类与代码标准､定点医疗机构代码标准､医保医师代码标准､医保护士代码标准等国家医保局下发的各项医保标准,并按规定及时､准确上传至医保业务系统｡

第二十一条建立数据质量监管机制｡重点建立监督检查组织和机制,联合医疗机构相关人员(如编码人员､临床医生､医保管理人员､信息工程师等)开展数据质量监督检查,并建立反馈机制,检查结果与年末清算基金拨付挂钩｡

第二十二条医疗机构医保结算清单中的主要诊断选择､其他诊断填报以及主要与其他手术操作填报,严格执行医保结算清单填报说明的规定及具体细则,对高编码､多编码､高靠诊断等违规行为依据协议及相关规定处理｡

第二十三条数据质量评价管理｡通过DRG测算､入组率､与诊断不相关的手术病例数,以及超限病例等指标,评估及评价医疗机构上传的数据质量,建立数据质量评价机制｡

第七章信息系统管理

第二十四条医保经办机构组织辖区内医疗机构全面实现与医保信息系统的上下联通和数据的快速归集｡根据DRG分组及付费管理需要,完成医保经办机构业务系统及督促医疗机构完成HIS系统升级改造工作｡加强医保结算清单数据上传质量管理,实现对上传结果的系统校验功能｡建立医保智能审核监控系统,实现与医疗机构实时交换､审核扣款直接关联业务系统,以及与之功能互补的大数据分析挖掘系统｡

第二十五条医保信息系统要全面支持DRG分组管理､付费标准设定､测算及验证评价,为DRG付费方案制定提供数据支撑｡通过对医保数据的汇集､统计､有效挖掘和大数据分析利用,实现对医保基金的运行趋势分析､风险监测､辅助决策及精准监管,提高医保治理效率｡

第二十六条为加大医保智能监控力度,提高病历审核效率,应逐步建立医保住院电子病历数据库及电子病历浏览查阅系统｡内容包括住院病案首页､出院记录､手术记录､辅助检查､医嘱等｡

第八章医保监管

第二十七条医保监管包含审核及监控管理｡以DRG付费为主线,重点监管高编码､高靠诊断､分解及虚假住院｡建立流程监管机制,完善人工审核为主､智能监控为辅的多层次的立体监控体系｡

第二十八条审核监控流程主要包括:

(一)监管重点｡以高编码､多编码､高靠诊断､推诿重患､分解住院､不符合标准住院､虚假住院,以及医疗服务提供不足作为监控重点｡

(二)发现问题｡各级医保经办机构审核部门应借助DRG医疗管理工具,负责对本辖区内医疗机构进行分组结果比对审核､费用明细合理性审核､编码合规性审核｡通过DRG分组区分轻重症,通过DRG分类管理查找可疑目标,通过指标分析筛查疑点病例,通过指标评定发现问题线索｡

(三)系统筛查｡基于智能审核监控系统,通过审核规则管理及阈值标准设定,筛查出疑点问题病例,提交人工审核｡

(四)人工查实｡针对疑点病例,医保经办机构应通过实地核查及病历审核进行核实｡确认属于违反协议约定的,按协议约定处理;属于违反相关法规的,则移交医保行政部门进行处理｡

第二十九条智能审核监控系统重点着眼于监控系统的制度建设､技术标准､信用评价､管理流程等四个方面｡监控系统包括自动分析､比对､筛查､甄别､审核､警示和拦截等各种监控功能｡将监控管理贯穿于医疗服务事前､事中和事后全过程,使监管成效得到最大发挥｡

第九章协议管理与法律责任

第三十条DRG付费实行协议管理｡在医保定点医疗机构协议管理的基础上,医保经办机构与医疗机构通过签订DRG医疗服务附加协议,明确双方权利义务｡

第三十一条DRG付费管理相关的医疗服务协议内容应包括:明确是否为参与DRG付费管理的医疗机构;医保结算清单填报､上传等数据质量管理要求;医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容;医保与医疗机构日常结算办法､时间及付费标准;DRG付费年末清算适用范围､清算方法及流程;明确医疗机构DRG付费中各项违约责任;明确医疗机构应用DRG医院绩效管理的相关规定;明确医保部门与医疗机构对DRG分组及付费标准确定的协商谈判程序;明确医保经办机构DRG付费应尽职责及义务等｡

第三十二条协议中应强调并明确对医疗机构的高靠诊断､高编码､多编码乃至虚假住院等骗保行为违约责任及具体处理办法｡明确DRG付费的恶意骗保违约约定,加大违约成本,规范“随机抽查,放大处理”的措施｡同时协议要明确医疗机构应用DRG绩效管理时,不可使用影响DRG付费的一些指标管理,包括将CMI等DRG指标与医务人员的绩效奖金经济利益直接挂钩等｡

第三十三条医疗机构的骗保行为涉嫌违法违规的,经办机构应当及时交由相关行政机关和司法机关处理｡

第十章附则

第三十四条经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷,均应按照医疗服务协议及相关法律法规处理｡

第三十五条本规程自2021年1月1日起试行｡国家和自治区有新规定的则从其规定｡