贺州市医疗保障局关于印发《贺州市基本医疗保险DRG付费特病单议流程(试行)》的通知

各县(区)医保局,八步区､平桂区医保中心,市医保中心,各有关定点医疗机构:

为深入推进医保支付方式改革工作,根据《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则》(贺医保规〔2020〕1号)文件要求,结合我市实际,我局制定了《贺州市基本医疗保险DRG付费特病单议流程(试行)》,现印发给你们,请遵照执行｡

贺州市医疗保障局

2022年4月20日

(此件公开发布)

贺州市基本医疗保险DRG付费特病单议流程(试行)

根据《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则》(贺医保规〔2020〕1号)有关规定,结合我市实际情况,制订本流程｡具体内容如下:

一､特病单议申请条件

全市所有纳入DRG付费管理的定点医疗机构在年度内病例数不足(含)5例的病组,可纳入特病单议;其他病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

二､申请要求

(一)申请时间

定点医疗机构在每月结算数据确认分组后,可随时申请｡

(二)申请途径

各定点医疗机构通过DRG基金公示系统进行特病单议病例申请｡

(三)申请材料

各定点医疗机构通过DRG基金公示系统申请特病单议事项时,应一次性提供相关材料,包含但不仅限于住院病历､病情记录､医嘱､检查､化验报告单､手术记录,特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等,未提供相关材料的,视为无效申请｡

三､评审规定

(一)评审方式

贺州市基本医疗保险DRG付费特病单议实行以线上评审为主,线下评审为辅的评审方式｡

(二)评审组织及规则

1.各级医保部门统筹组织线上评审工作,有关定点医疗机构指定相关业务科室负责督促本机构专家开展评审工作;评审实行回避制度,即专家不得参与本机构病例的评审｡

2.评审实行合议制,每个病例需3名评审专家进行评审方可完成｡

3.评审结论由系统判定,3名专家意见一致的,初审直接通过;有1名专家意见不一致的,进入复审环节;复审专家意见仍不能达成一致的,进入线下评审｡

4.年度评审截止时间原则上为次年2月底(线上特病单议评审首年除外),未完成评审的病例和本地专家确认无法开展评审的病例,由市医保部门视情况送自治区内其他地级市开展跨统筹区评审｡

5.评审资料由系统按有关管理规定进行归档管理｡

(三)评审程序

1.专家库专家根据时间安排自行登录特病单议病例专家评审系统开展病例线上评审工作;

2.经初审､复审专家意见仍不能达成一致的,由市医保中心按年度组织定点医疗机构开展线下特病单议评审｡

(四)评审结果

1.评审完成后,各级医保经办机构在DRG基金公示系统及时公示评审结果｡

2.对评审后特病单议的病例,按照系统计算可追加点数进行拨付且不接受申诉｡

四､工作要求

(一)评审专家有权要求申请特病单议定点医疗机构提供相关资料,提出申请的定点医疗机构应在10个工作日内予以提供｡逾期未提供的,所涉病例将视为无效申请｡

(二)医保经办机构和相关参与人员不得泄漏评审专家信息,评审专家应对评审工作负责,不得泄露出具的评审意见,不得在评审过程中与其他专家商量讨论｡

(三)医保部门将适时对特病单议评审进度和各定点医疗机构参与评审的情况进行通报｡

(四)本流程自发文之日起试行｡