关于印发《四平市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案》的通知

四医保联【2019】2号

各县(市)医疗保障局､卫生健康局､财政局,各有关医疗机构:

根据《国家医保局､财政部､国家卫生健康委员会､国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)和省相关文件精神,市医疗保障局､市卫生健康委､市财政局联合制定了《四平市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案》(四医保联〔2019〕2号),现印发给你们,请各县(市)､各有关单位认真贯彻执行｡

四平市医疗保障局

四平市卫生健康委员会

四平市财政局

2019年8月25日

(此件主动公开)

四平市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案

为贯彻落实国家医疗保障局疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案及《国家医保局､财政部､国家卫生健康委员会､国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)和省相关文件精神,进一步强化医保支付标准化､管理精细化,科学规范医疗行为,控制医疗成本,真正降低参保人员医疗费用负担,切实提高医保基金使用效率,结合我市医疗保险运行实际情况,制定本方案｡

一､总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中､三中全会精神,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,把人民健康放在优先发展的战略地位,以提高医保基金使用绩效为核心,不断提升医保科学化､精细化､信息化､规范化管理服务水平,逐步建立健全具有中国特色的DRG付费体系｡推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题,不断推进健康中国建设｡

(二)试点目标

在省医疗保障局统一部署下,用3年左右的时间在全市开展临床住院治疗的定点医疗机构作为试点单位,逐步建立以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用｡实现“五个一”的目标:即制定一组标准､完善一系列政策､建立一套规程､培养一支队伍､打造一批样板｡要把试点医疗机构打造成本地区DRG付费样板,形成可借鉴､可复制､可推广的经验,为先一步以点带面全面推开DRG付费打好基础｡

二､基本原则

(一)保障基本,提高基金使用效率｡坚持基金收支预算管理,完善医保付费总额控制,并在此基础上开展DRG付费｡着力保障参保人员基本医疗需求,建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医疗机构绩效｡

(二)夯实基础,积极稳妥分时分类推进｡按照“顶层设计､夯实基础､试点先行､逐步推开”的工作思路,首先按国家､省的要求在全市医保定点医疗机构开展有关基础数据的规范整理｡选出部分医疗机构先模拟运行,实行DRG付费管理,其他医疗机构条件成熟一家运行一家,确保平稳推进,不影响医院正常运行和参保人享受待遇｡

三､重点任务

(一)规范DRG病案首页书写标准｡按照卫健委及医疗保障对病案首页填写及病历书写的规范要求,对全市医保定点医疗机构进行统一要求,形成书写规范,为DRG试点工作奠定基础,确保工作有序推进｡

(二)健立DRG付费信息系统｡在统一使用国家医疗保障局指定的疾病诊断､手术操作､药品､医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,尽快更新医保目录及信息系统,要求试点医疗机构及时进行匹配､对照,并做好数据接口,确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接｡

(三)制定DRG分组标准｡按照国家统一确定的DRG分组规则､病例信息采集､权重测算等技术规范,以核心DRG(A-DRG)分组为基础,根据我市的实际情况,依据统一分组规则的要求,适当进行调整,制定适合我市的DRG分组体系和权重费率测算等技术标准,逐步完善DRG分组｡

(四)构建DRG为主的支付体系｡根据试点医疗机构上年度医疗费用各项指标总体情况及总额付费额度,参考前三年总费用增长率和次均费用增长率等主要指标,确定年度住院付费总额,在此基础上进行DRG付费｡对不适用DRG管理模式的疾病种类及诊疗项目,逬一步推进按病种付费､按床日付费和按人头付费等付费模式,建立多元复合医保支付体系｡

(五)完善DRG配套制度｡根据DRG付费特点,按照国家､省DRG付费工作的要求,制定相关的配套政策｡强化医疗行为､病案编码､服务质量等监管措施,完善激励约束机制,完善医保价格､收费等政策和定点服务协议中DRG付费管理的相关条款,制定相应的经办管理工作流程｡试点医疗机构要制定与DRG管理相配套的内部医疗管理制度,在政策的框架内,保证试点工作平稳运行｡

四､组织保障

(一)成立DRG试点工作领导小组

为确保改革试点工作的有效推进,决定成立我市DRG项目试点工作领导小组及项目推进组,具体名单如下:

DRG项目领导小组:

组长:陈强 市政府常务副市长

副组长:孙立阳 市政府副秘书长

袁义顺 市医疗保障局局长

孙立荣 市卫生健康委员会主任

郭建政 市财政局局长

领导小组办公室设在市医疗保障局｡

主任:张鹏 市医保局副局长

副主任:王子辉 市财政局调研员

周瑞 市卫健委副主任

成员:纪国华 市医保局医药服务科负责人

曹雪成 市卫健委医政科科长

关永辉 市财政局社保科科长

郭晓平 市中心人民医院副院长

刘义省 脑科医院副院长

孙艳芳 市第一人民医院副院长

张丽敏 市妇婴医院副院长

常威 四平神农医院副院长

办公室主要职责:承担DRG付费国家试点日常工作,督促本项目工作任务按时有效推进,重大问题提请领导小组统筹协调解决,定期向省医疗保障局汇报DRG付费试点工作进展并及时上报完成情况｡

DRG项目推进组分为数据维护与技术运行保障组､病案质控组､疾病分类与手术操作编码管理组､项目保障和运行评估组,具体分工如下:

数据维护与技术运行保障组

组长:郑昕昕

副组长:中心医院､脑科医院､市第一医院､市妇婴医院､市中西医结合､市第四医院､神农医院信息科科长

成员:各医疗机构信息科科长

工作任务:按照DRG付费试点工作组统一要求,健全我市DRG付费信息系统,负责指导各医疗机构病案首页数据库建立及与医保管理平台对接有关技术工作,组织数据采集与信息管理相关工作人员培训,按照改革要求完成本地化医保系统的改造工作｡

病案质控组

组长:曹雪成

副组长:中心医院､省脑科医院､市第一医院､市妇婴医院､第四医院､中西医结合､神农医院医务科长

成员:各医疗机构医政科长及病案质控相关负责人

工作任务:参与病案首页数据字典与主要诊断选择原则的确认与维护,协助建立DRG付费试点工作医保数据库,执行国家标准化的疾病分类､手术操作､药品､医用耗材和医疗服务项目的统一编码,完成试点医疗机构病案规范管理,负责医疗机构的病案首页数据采集､填报培训和质量督导检查工作｡

疾病分类与手术操作编码管理组

组长:黄旭

副组长:中心医院､省脑科医院､市第一医院､市妇婴医院､第四医院､中西医结合､神农医院病案质控中心主任｡

成员:各医疗机构病案质控中心主任

工作任务:负责在我市各医院推广使用(ICD-10)疾病分类与手术操作分类(ICD-9-CM-3)临床版进行病案编码工作,负责收集我市使用ICD临床版进行病案编码遇到困难的病例信息上报国家DRGs质控中心;负责医疗机构相关工作人员培训｡

项目保障和运行评估组

组长:纪国华

副组长:杜非 郑昕昕 崔运昌 赵亮

成员:各医疗机构医务科长､医保科长､病案质控中心主任､信息科长｡

负责DRG项目的整体运行及各组之间的协调工作,研究工作进程中存在的问题,提出措施建议,根据国家试点分组原则和技术规范,按照实际情况进行适当调整,细化､明确我市DRG分组方案,测算权重及费率的标准,负责DRGs费用绩效管理及相关工作人员培训工作｡对DRG付费国家试点工作中的各项关键内容,如DRG分组方案､费率及权重值等进行评估,利用DRGs方法开展医疗服务绩效评价和质量监测;编制医疗机构DRGs工作简报和年度评估报告;负责与试点医疗机构逬行协商谈判确定试点工作｡

(二)DRG试点各部门职责分工

1.市医疗保障局:负责组织､协调､督促相关部门落实DRG付费试点工作;执行国家､省医疗保障局对DRG付费试点工作的安排和部署;定期组织召开DRG试点工作调度会,及时､准确掌握试点工作进展情况;协调试点工作中的重大事宜,建立联动机制,发挥整体合力,在规定时效内完成试点任务｡

2.市卫健委:负责组织相关单位落实DRG付费试点工作,协助市医疗保障局对DRG付费方式进行培训与评估,充分调动医疗机构参与DRG付费试点工作的积极性,提高试点医疗机构医疗服务质量,规范病案管理达到国家统一要求｡

3.市财政局:负责按照国家DRG付费试点工作方案要求,落实此项试点工作专项经费,对国家､省DRG付费试点城市拨付的专项经费使用和管理进行监督指导｡

五､实施步骤

(一)确定DRG运行系统及ICD临床版本

2019年8月---10月,组建DRG市级工作组;确立DRG运行系统,并搭建管理平台,按照国家最新ICD临床病案编码要求,规范疾病分类和手术操作编码,采集完成试点医院的前三年的病案首页数据,并使用DRG分组器对采集数据进行分组,建立各DRG病组的标杆｡

(二)确定试点医疗机构

2019年8月——11月,全市能开展住院治疗的定点医疗机构在2020年内全部开展DRG付费管理模拟运行,2020年度内先期选择临床医疗水平较强､管理规范､信息化基础扎实的公立医院开展首批模拟运行,其他医疗机构条件成熟后分期进入模拟运行｡

(三)开展DRG工作培训

2019年8月——2020年6月,按照国家统一规范管理要求,开展DRG付费试点整体培训工作,通过“走出去,请进来”的方式,对医保部门的工作人员及专家､定点医疗机构的工作人员及专家分期､分批､分类进行业务和技术培训,切实做到参加DRG付费试点工作的所有人员培训全覆盖｡

(四)规范病案首页填报及数据整理工作

2019年10月——2020年6月,全市医保定点医疗机构按时间节点要求做好病案首页填写及相关医保数据整理工作｡病案首页严格按照国家最新公布的疾病分组及手术编码标准进行填写;数据整理年限为2017-2019年职工､居民医疗保险､新农合数据,整理内容为上述三年所有住院患者的住院数据｡

(五)统一系统数据库编码工作

2020年1月——6月,按照国家统一的信息采集标准规范医保业务系统及试点医疗机构的后台数据库编码统一,并通过综合平台进行病案质控的审核,保证病历首页数据质量,采集医疗机构相关数据,并统一报送｡

(六)数据模拟运行

2020年6月-2020年12月,以规范化数据作为实际测算数据,按照分组规则,组织相关专家认真进行权重和费率测算;与医疗机构沟通,倾听并吸纳建设性意见,确保DRG付费标准的科学性､精准性｡

(七)开展试点付费

2021年1月按照试点工作方案积极推进并取得医疗实效的试点医疗机构,根据DRG付费标准进行医疗管理和医保即时付费｡

(八)信息动态维护

2020年-2021年,充分利用医保信息系统,进行对DRG付费分组数据的统计分析,时刻监测DRG付费试点运行当中出现的问题,及时沟通反馈,并加以修改和完善,确保试点取得良好成效｡

六､有关要求

(一)高度重视试点工作｡疾病诊断相关分组(DRG)付费是深化改革的重要内容｡各有关单位要深刻领会此项工作的重大意义,加强组织领导,聚集力量,全力支持并相互配合,保证试点工作平稳有序进行｡

(二)精心组织抓好落实｡各有关单位要认真组织实施,健全工作机制,细化工作职责,完善配套措施,加大财政投入,设立专职人员(专班),在做好试点工作的同时,保证医疗服务安全和医疗服务质量｡

(三)加强輿论宣传工作｡正确引导和宣传支付方式改革的目的,使各定点医疗机构､参保人员理解并支持DRG付费工作,营造良好的舆论氛围和社会环境｡

(四)分批稳步实施｡全市定点医疗机构要统一思想､统一行动,除了试点医疗机构外,其余有条件的各定点医疗机构也要做好DRG前期的准备工作,待条件成熟后,分期分批开展DRG付费工作｡