辽源市人民政府关于印发辽源市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施办法的通知

辽府发〔2023〕6号

各县､区人民政府,辽源高新技术产业开发区管委会,市政府各委､办､局,各直属机构,驻市各中省直单位:

现将《辽源市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行｡

辽源市人民政府

2023年8月17日

辽源市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)实施办法

第一章总则

第一条为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,保障社会医疗保险参保人的合法权益,维护社会医疗保险基金安全,促进社会保险制度可持续发展,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)精神,结合我市实际,制定《辽源市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法》(以下简称《实施办法》)｡

第二条本《实施办法》所称“按病种分值付费(DIP)”,是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系,基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案和医保结算清单数据进行客观聚类,形成病组,对各病组测定分值,再依据医保基金预算计算点值,用病种分值和点值形成支付标准,对DIP病组实现标准化支付,不再按医疗服务项目费用支付｡

第三条医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的应由医保基金支付的医疗费用,由医保经办机构按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则与定点医疗机构按DIP付费方式进行结算｡

第四条统筹区内医疗保险经办机构与定点医疗机构结算城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用,适用本《实施办法》｡

第五条各类门诊费用､定额结算的医疗费用等暂不纳入按病种分值付费范围｡

第二章预算管理

第六条按病种分值付费区域总额预算指标,是指按病种分值付费政策下,各级医保经办机构与所有定点医疗机构年度结算住院统筹基金可支出的总额,城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金支出总额分别预算､单独核算｡

第七条各级医保经办机构按照“以收定支､收支平衡”的原则,以上年度医保基金实际支出为基数,依据当年基金预算收入增长率,综合考虑医疗费用增长､参保人员就医需求､经济社会发展水平､物价水平等因素,科学编制城镇职工与城乡居民年度统筹基金支出预算方案｡

第八条对于确因重大政策调整､疾病暴发等客观因素,导致医保基金支出发生重大变动的,总额预算应给予合理调整｡

第九条全市按病种分值付费住院统筹基金可支出预算额=年度医保统筹基金当期预算总额-异地就医支出-各类门诊支出-生育保险支出-大病保险保费-零星报销-其他刚性支出｡

第十条医保经办机构与定点医疗机构年中结算医保基金实行按月预拨付｡年初按照上年度实际支付各医疗机构统筹基金月平均值预付一个月的周转金,从第二个月开始,按当月实现的计价总分值和当月预算分值点值,计算月度统筹基金拨付额度｡

月预算总额=当年全市住院统筹基金可支出预算额/12

月预付点值=(当月医保基金可用于DIP付费总额/医保支付比例)/当月的DIP总分值

其中:医保支付比例是指定点医疗机构当月纳入DIP结算病例的实际记账金额与医疗总费用的比值｡

第三章DIP病种分组､分值及系数管理

第十一条DIP病种主目录的建立｡

本《实施办法》所称病种是指疾病的主要诊断名称与手术及操作编码的组合｡

主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,基于病例数收敛形成核心病种与综合病种,并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录｡

按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》,采集我市近三年全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行分组,入组病例数超过临界值(10例)以上的病种作为核心病种直接纳入DIP主目录;病例数在临界值(10例)以下的病种,按照治疗方式的不同,区分保守治疗组､诊断性操作组､治疗性操作组､相关手术组再次收敛､聚类分组,形成综合病种纳入DIP主目录｡

第十二条辅助目录的建立｡

以大数据提取诊断､治疗､行为规范等的特异性特征,对临床疾病的严重程度､并发症/合并症以及患者住院天数､年龄等为划分维度,通过辅助目录实现对病种分组进一步细分,实现对医疗服务行为所发生的资源消耗进行校正,客观拟合医疗服务成本并予以支付,其与主目录形成互补｡

第十三条病种基准分值的确定｡

以全部病例平均住院费用为基准,设定分值为100分,病种基准分值以各病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之间的比例关系确定,具体计算公式为:

〖RW〗_i=m_i?M×100

M:全部历史病例平均住院费用,即地区均费｡

mi:第i类病种组合内病例的历史平均住院费用(可采用前三年往期数据的加权平均数来确定)｡

第十四条为优化DIP分组效能,更多地保留病例数据样本,综合运用“倍率法”与“中间区段法”,其中“倍率法”裁剪率可根据样本数据质量和CV值偏差实际情况,设定上､下限裁剪倍率｡

第十五条DIP入组病例分为低倍率病例､高倍率病例､常规病例､极高异常病例｡

(一)常规病例:入组病例住院医疗总费用为目录对应同级别基准费用0.5倍(含)至2倍(含)之间的病例｡

(二)低倍率病例:入组病例住院医疗总费用低于目录对应同级别基准费用0.5倍的病例｡

(三)高倍率病例:入组病例住院医疗总费用为目录对应同级别基准费用2倍至5倍(含)之间的病例｡

(四)极高异常病例:入组病例住院医疗总费用超过目录对应同级别基准费用5倍的病例｡

第十六条病例的计价分值是通过病种基准分值结合调节系数确定,不同类型DIP病例计算公式如下:

1.DIP正常病例计价分值=病种基准分值×病种级别系数

2.DIP高倍率病例计价分值=病种基准分值×病种级别系数+核准追加分值｡其中核准追加分值=(病例住院医疗总费用÷病种同级别基准费用-2)×病种基准分值×病种级别系数

3.DIP低倍率病例计价分值=(病例住院医疗总费用÷病种同级别基准费用)×病种基准分值×病种级别系数

4.极高异常病例计价分值:原则上可获得对应高倍率病种相同的计价分值,符合特例单议条件的,可申请特例单议｡

第十七条医疗机构病种级别系数设定｡

针对单一病种,不同级别医院所耗费医疗资源的差异,可在单一病种标准分值基础上,通过医疗机构病种级别系数进行调节｡

医疗机构等级按卫生健康部门确认的等级分为三级､二级､一级及以下三个档次(不分甲乙等),医疗机构病种级别系数是根据各级别医疗机构该病种历史加权平均费用与该病种全部病例平均费用的比值确定｡

第十八条基层病种系数设定｡为进一步落实分级诊疗制度,鼓励基层医疗机构开展医疗服务的积极性和上级医院向基层转诊,方便百姓就医,可选择适宜在社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构诊治的病种实行各级别医疗机构同一等级系数,实现同病同治同效同价｡

第十九条因医疗新技术､新项目的开展,新材料､新特药的使用,导致部分病种医疗费用变化明显､历史数据不能代表当前医疗资源消耗水平时,市医疗保障局可组织专家论证,根据实际情况及时调整病种的基准分值和系数｡

第二十条对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神类､医疗康复类､结核类病种,可采用按床日分值形式付费;同时结合临床路径和历史平均住院天数设定单病种标准住院天数,实行阶梯递减分段计算分值｡

在标准住院天数以内的病例可获得标准床日分值,对超过标准住院天数的部分实行阶梯递减｡即:超出标准住院天数30%(含30%)以下的,病种床日分值下调30%;超出标准住院天数30%—50%(含50%)的,病种床日分值下调50%;超出标准住院天数50%以上的,病种床日分值下调70%｡

第二十一条支持医疗机构提升医疗服务能力倾斜政策｡

(一)支持医疗机构重点专科建设｡

二级及以上医疗机构具有较高技术水平或潜力的各临床重点专科,年终清算可对每个重点专科加1000分值(最高不超过10000分)｡临床重点专科由卫生健康部门遴选､推荐,医疗保障部门按照一定标准和程序组织相关专家以促进临床专科能力建设､临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力为目标,遵循鼓励先进､合理布局､整体规划､分步实施､平等竞争､择优支持､定期考评的原则认定重点支持专科能力建设项目｡

(二)支持中医药传承创新发展,发挥中医药原创优势在维护和促进人民健康中的独特作用｡

以临床价值为导向,以中医优势服务､特色服务为重点,对中药饮片和中医非药物治疗占比较高､中医优势明显､治疗路径清晰､中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的适宜病种,在分值系数等方面予以倾斜;同时支持适宜中医日间诊疗的病种纳入DIP分值付费管理｡

(三)支持医疗机构开展创新技术｡

医疗机构引进新技术和开展四级以上手术的诊治病例,年终清算时,可申请退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,按照实际发生医疗费用总额单独计算分值,年度病例数达到10例以上的,次年新增核心病种,直接纳入《DIP病种分值目录》｡

(四)支持开展日间手术､肿瘤日间医疗｡

探索将适宜日间手术､肿瘤日间医疗病种纳入按病种分值付费管理,将医疗总费用转化为分值,进行月度预付和年终清算;对日间手术患者可不设起付线;对恶性肿瘤日间医疗的患者,年度内只收取一次起付线,不计入同级别医疗机构住院次数｡

(五)支持医疗机构收治急危重患病例｡

1.设置病例组合指数(CMI)加成系数｡各定点医疗机构CMI值大于全市CMI平均值的,每超出平均值的10%,定点医疗机构系数加成0.8%,最高加成3%｡总病例数未达到全市总病例数0.5%的及核心病种数未达到100种的,不进行加成｡

2.对进入重症监护病房(CCU､NICU､ECU､SICU､PICU､RICU､ICU､CCNU等)的病例,可视重症监护时间和费用情况,申请退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,实行特例单议｡

(六)支持部分参保群众的高端､特需医疗服务需求｡

各医疗机构开展的特需医疗服务项目及使用特殊药品､耗材诊治的病例,年终可向医保经办部门申请特例单议｡

(七)支持部分特殊疗效药品的合理使用｡

在临床医疗服务过程中,因使用特殊疗效药品造成病例费用超高的,可退出按《DIP病种分值目录》病种分值对应,向医疗保障部门申请特例单议｡特殊疗效药品目录由市医疗保障局另行公布并动态调整｡

第四章年终清算

第二十二条市级医保经办机构负责指导全市医保费用结算的经办管理,统筹组织全市协议管理定点医疗机构医保费用清算等工作｡

第二十三条当年统筹基金可支付住院费用总额的确定｡医保经办机构应根据本统筹区当期医保基金收入､住院医保统筹基金发生额､应由统筹基金支付的其它支出等情况,确定当年统筹基金DIP支付总额,同时结合年度考核､特殊病例评审分值追加等因素,开展年度清算｡

城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金按病种分值付费住院医疗费用当年可分配资金总额=当年度统筹基金总收入-风险储备金-省异地就医平台医疗费用结算资金-划拨的居民大病保险费-门诊待遇支出-零星报销待遇支付等按规定应由统筹基金支付的费用｡当年分配统筹基金支付住院费用总额不得超过按项目计算的统筹基金实际发生额的110%｡

第二十四条计算年度病例总分值｡按照规定的流程,计算出定点医疗机构的年度总分值｡全市区域内年度总分值为每一家医疗机构的年度分值累加｡

计算公式为:定点医疗机构年度分值=(核心病种病例分值+综合病种病例分值+辅助分型病例分值+特殊病例评审追加分值+各类加成分值)×医疗机构病种等级系数

第二十五条确定年度分值点值｡根据年度可分配住院资金总额确定结算点值｡

计算公式为:结算点值=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保支付比例)/当年度的DIP总分值

其中:医保支付比例是指定点医疗机构当年纳入DIP结算病例的实际记账金额与医疗总费用的比值｡

第二十六条计算应支付各医疗机构的结算金额｡

计算公式为:医保基金按住院DIP应支付给定点医疗机构的总结算额=〔Σ(参保人员住院所属DIP组的病例分值×结算点值×医保支付比例)〕×考核系数-Σ审核扣减费用

其中:考核系数可根据实际考核工作开展情况设置｡

第二十七条建立特殊病例评审制度｡特殊病例的评审由市医保经办部门统一组织,各县区医保经办机构协助､配合做好相关工作,医疗保障行政部门对特殊病例评审的申请､受理､专家评审､结果运用､医保费用的审核和拨付等进行指导和监督｡特殊病例评审办法由市医疗保障部门另行制订｡

第二十八条建立“结余留用､合理超支分担”的激励与风险分担机制｡医保经办机构年度清算定点医疗机构垫付的应由统筹基金支付的患者住院费用时,按DIP分值计算的应支付统筹基金总额占按项目计算的统筹基金实际发生额的百分比(支付率)低于105%的,按DIP分值计算的应支付额支付;大于105%的,按统筹基金发生总额的105%支付｡对于支付率小于100%的医疗机构,年终考核时,视各项指标的完成情况给予相应补偿｡

第二十九条当定点医疗机构因突发事件承担大批量急危重参保病人救治任务等特殊情况,医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时,按照规定程序从预留的风险储备金中支付,当年预留的风险储备金不足时从历年结余中支付,仍不足支付时,由财政部门预算安排,确保基金平稳运行｡

第三十条医保结算基金按照属地拨付原则｡定点医疗机构结算医保基金由所属地医保经办机构进行结算拨付,市､县区各级医保经办机构之间再按参保所属地进行内部清算｡

第三十一条年度清算后,医疗机构对实行按病种分值付费下应由医疗机构承担的资金应及时核销财务账目,不得挂账｡

第五章监督管理

第三十二条各级医疗保障､卫生健康､财政等部门要按各自职责,加强对DIP付费工作的组织领导和监督管理｡医保部门要牵头组织制定相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作｡卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设,推进医疗机构加强内部精细化管理,结合DIP相关指标优化对医疗机构的绩效评价,完善考核办法｡财政部门负责全市医保基金预算的调整落实和医保支付方式改革工作的资金保障｡

第三十三条各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制,及时解决DIP付费改革实施过程中遇到的困难和问题,进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理｡

第三十四条医疗保障行政部门应加强医疗保障基金使用的监督检查,依法查处使用医疗保障基金的违法行为｡医疗保障经办机构应强化对定点医药机构的日常监督和管理,对违反服务协议约定事项的,严格按照协议相关条款处理｡

第三十五条医保经办机构应对结算清单､病案质量进行全面监管,不断加强智能审核,对结算清单和病案首页质量进行100%审核｡基金监督机构定期组织专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉人工抽样检查;引入第三方监管服务,逐步提高对DIP付费管理相关大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平｡

第六章附则

第三十六条参保人在定点医疗机构住院治疗,住院费用未达到基本医疗保险统筹基金起付标准,或是超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额后再住院的,不纳入分值结算范围｡

第三十七条本《实施办法》的实施,不影响参保人的住院费用结算和待遇标准｡

第三十八条定点医疗机构与市､各县区医疗保障经办机构之间进行住院费用结算的周期,以参保人在定点医疗机构的出院结算时间为准,每年1月1日至当年12月31日为一个年度周期;当月1日至当月最后一日为一个月度周期｡

第三十九条本《实施办法》由市医疗保障局负责解释｡

第四十条本《实施办法》自发布之日起施行｡《辽源市人民政府关于印发辽源市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)的通知》(辽府发〔2022〕3号)同时废止｡