关于印发《2020年四平市医疗保障工作要点》的通知

四医保发〔2020〕10号

各县(市)医疗保障局,局机关各科室:

根据2020年省医疗保障工作要点和市委､市政府年度工作部署,制定了《2020年四平市医疗保障工作要点》,现印发给你们,请结合实际抓好落实｡

四平市医疗保障局

2020年4月24日

(此件主动公开)

2020年四平市医疗保障工作要点

2020年全市医疗保障工作总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九届四中全会､中央经济工作会议､全国医疗保障工作会议和省委十一届六次全会精神,坚持以人民为中心的发展思想,坚定不移贯彻新发展理念,认真落实市委､市政府和国家､省医疗保障局决策部署,以制度建设为主线,坚持深化改革､强化管理､夯实基础,不断提高参保群众获得感和安全感,实现医疗保障事业高质量发展,推动新时代“美丽四平､幸福家园”建设｡

一､进一步完善医疗保障制度体系

(一)开展医疗保障待遇清单工作｡按照国家即将下发的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》要求,制定出台我市的医疗保障待遇清单,重点明确基本保障内涵､厘清待遇支付边界,进一步梳理､调整､完善医疗保障制度｡

(二)继续完善城乡居民医疗保险政策｡根据省局的部署,完善整合城乡居民医保的制度办法,实现我市城乡居民基本医保和大病保险基金市级统收统支;实现城乡居民医保待遇政策和经办服务的统一;继续提高城乡居民医保政府补助标准;继续细化门诊慢特病支付政策及经办流程,重点落实好城乡居民高血压､糖尿病门诊用药保障机制;继续完善42种重大疾病支付政策及经办流程｡

(三)继续完善职工医疗保险政策｡按国家､省部署,及时跟进落实职工医保个人账户改革､职工医保门诊保障制度改革;调整完善职工门诊慢特病支付政策及经办流程;出台破产企业退休人员参加职工大额补充医疗保险政策｡

(四)继续完善医疗救助制度｡健全救助对象精准识别机制,使医疗救助与基本医保､大病医保有效衔接,加强托底保障功能｡

二､坚决打赢医保脱贫攻坚战

(五)确保实现贫困人口应保尽保｡会同扶贫部门建立参保信息协助共享机制,逐户逐人摸准参保状态,核准贫困人口基本信息,实行即时参保制度,使新确认的建档立卡贫困人口即时参保即时享受待遇｡

(六)做实县域内“一单制”结算｡以县域内“一单制”结算系统建设为抓手,确保符合条件的村卫生室医保账号开通､结算系统运行正常,以此保障落实贫困人口待遇水平｡

(七)完善农村基层医疗机构协议管理｡做好测算管理,完善农村基层医疗机构的具体付费方式;加强基金管理,严厉打击医保扶贫领域的欺诈骗保行为｡

(八)做好贫困人口普通门诊保障工作｡普通门诊报销额度在一级以下医疗机构实现700元报销额度乡村两级基层医疗机构通用｡

(九)积极稳妥治理过度保障｡对个人零自付或零缴费､突破基本医保目录范围､脱离实际不可持续等明显超标政策开展专项整改｡

(十)加强医保扶贫宣传培训｡利用多种形式开展扶贫政策､经办流程､医保目录和医保扶贫典型的宣传;以县为单位建立医保扶贫微信群,覆盖当地所有乡卫生院负责人､村医､扶贫干部､村书记,实现宣传培训“零距离”互通｡

(十一)强化驻村帮扶｡完善帮扶方式方法,关爱扶贫干部,落实帮扶单位和结对帮扶责任人责任,做好医保扶贫与乡村振兴战略的有机衔接｡

三､持续打击欺诈骗保

(十二)抓好国家基金监管方式创新试点工作｡围绕《四平市医保基金监管方式创新试点实施方案》的时间节点和内容,完成年度内试点工作｡构建行业管控､专业监督､社会监督､联动监管､机构自管等医疗监管“六个体系”,建立科学､严谨､高效的医保基金监管长效机制｡

(十三)开展专项治理｡明确专项治理问题,组织开展自查自纠,开展抽查抽检工作,加大违法违规行为处罚力度｡

(十四)开展飞行检查活动｡推动医保“互联网+监管”工作,坚持市县联动,定期组织开展联检互检,配合省局飞行检查,加强业务培训工作｡

(十五)开展维护基金安全宣传活动｡开展“打击欺诈骗保维护基金安全"宣传活动;建立通报制度､约谈制度,依托媒体公开曝光典型案例,引导各方正确认知和主动参与基金监管｡

四､持续推进付费方式改革

(十六)抓好DRG付费改革试点工作｡围绕编码管理､模拟运行､培训指导等环节,进一步明确时间节点和措施办法,高质量完成试点工作｡

(十七)持续深化医保付费方式改革｡全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,进一步扩大按病种支付范围;推行基层卫生医疗机构门诊慢病按打包付费､按人头付费的医保支付政策｡

(十八)完善特殊诊疗支付政策｡研究出台我市门诊留观､日间手术医保支付政策｡

五､提升医保信息化能力

(十九)积极跟进省信息化业务平台建设｡按照省医疗保障局统一安排部署,做好市､县两级信息化业务平台的对接准备工作｡

(二十)做好两个试点智能系统开发工作｡根据两个试点工作需要,开发建设基金监管智能监控系统和DRG付费系统,全面提升智能管理水平｡

(二十一)完成现有信息系统｡开发网上经办系统,完成城乡医保参保､付费系统､医保电子凭证､信息业务编码标准建设｡

(二十二)加强医疗保障办公信息化建设｡引进办公OA系统,并与相关部门及下属单位联网,通过信息化手段不断提升工作效率｡

六､提升医保公共服务能力

(二十三)做好全民参保登记,强化参保缴费工作｡以全民参保登记为抓手,开展参保情况集中清理､调查摸清底数,根据人群参保的不同特点,制定组织企业､城乡居民积极参保的措施和办法,努力做到应保尽保｡

(二十四)提升医保经办服务效能｡完善医保经办大厅综合柜员制;建立统一的医保服务热线;加快推进服务事项网上办理;全面实施“好差评”制度｡

(二十五)完善异地就医管理相关政策､流程｡跟进省异地就医结算服务标准化､规范化,简化异地就医结算流程,推进医保异地就医急诊直接结算｡

(二十六)完善医药机构履约能力评估工作相关政策､流程｡进一步完善新增医药机构履约能力评估工作流程,制定相关管理办法｡

(二十七)构建医保基金财务监督机制｡建立医保基金财务监督制度,完善医保基金财务管理流程,保证医保基金安全平稳运行｡

七､扎实做好带量采购和价格管理

(二十八)落实第二批国家组织药品集中采购相关工作｡按照国家省局统一部署,组织医疗机构完成国家“4+7”扩围药品集中采购工作｡

(二十九)做好药品､诊疗目录库维护工作｡根据省､市药品､诊疗项目的种类､价格调整的有关要求,及时将调整后的药品､诊疗项目维护到医保业务系统内,及时偿付待遇｡

(三十)跟进多方联动的药品耗材采购工作｡在省局探索开展多方联动的药品耗材采购工作基础上,按省局部署做好相关工作｡

(三十一)落实国家新增可收费医疗服务项目政策｡今年,国家将制定《新增医疗服务价格项目管理办法》待到国家局出台新增可收费医疗服务项目政策,省局明确相关政策规范后,市局按照要求落实｡

(三十二)加强对药品､高值医用耗材价格的监测监管｡对特定药品耗材在特定时期的价格开展监测工作,了解价格变动情况并适时开展监管｡

(三十三)完善医疗服务价格管理制度,稳妥有序实施医疗服务价格动态调整｡

八､做好厅级干部和离休干部医保服务工作

(三十四)完善有关制度｡建立全检､巡检､专检､陪检相结合的体检制度和会诊服务制度;完善离休干部参保､缴费待遇享受相关政策流程｡

(三十五)做好保障服务｡建立专家库,构建就医绿色通道;制作服务工作联系卡､建立保健对象健康档案,做好各项具体的服务｡

九､提升医保干部队伍能力

(三十六)提高干部队伍法治能力｡建立完善法律顾问工作制度;加强规范性文件合法性审查工作;组织执法队伍培训,推进干部学法用法制度化｡

(三十七)提高干部队伍业务能力｡强化医保政策宣传解读的广度､深度;开展多层次､形式多样的理论学习和业务培训,着力提升培训效果,不断提高干部队伍业务素质｡

(三十八)提高综合处理能力｡加强信访制度和信访能力建设;高质量做好信息公开和政务信息报送;做好人大政协建议提案办理工作｡

十､坚持全面从严治党

(三十九)严肃党内政治生活｡巩固拓展主题教育成果,深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想;严格遵守政治纪律和政治规矩,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”;推动基层党建工作标准化､规范化､制度化｡

(四十)完善决策议事的制度｡围绕医保定点确定､总额预付､基金监管､药械招采､医药管理服务等敏感工作,探索建立委员会联审联议制度,由分管领导牵头,相关科室和经办局共同参与,联审联议,形成集体决策意见,由业务科室或经办机构落实执行,从机制上化解道德风险｡

(四十一)全面加强党风廉政建设｡压实“两个责任”,严格落实中央八项规定,坚持纠治“四风”,坚决整治形式主义和官僚主义,强化党内监督,重点强化对关键岗位人员的监督｡

(四十二)激发干部队伍活力｡做好人员招录与调整工作,建立健全绩效考核与激励机制,不断提高干部队伍素质能力,鼓舞激励干部职工作出更大贡献｡

十一､全力做好疫情防控医疗保障工作

(四十三)做好疫情防控期间救治保障｡制定完善《四平市应对新型冠状病毒感染肺炎疫情医疗保障防控工作方案》,及时做好为定点收治医院拨付预付､符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的药品诊疗通用项目维护工作;对病患实施综合保障等措施,全力做好救治中涉及医疗保障工作｡

(四十四)做好疫情防控期间医疗保障经办服务｡结合在疫情防控期间医保服务对象的业务经办需求,出台系列优化医疗保障经办服务措施,设立经办服务通道,简化办事手续,为参保单位和个人提供经办服务,确保做到疫情防控期间经办服务不间断｡

(四十五)做好疫情防控联控｡加强与卫健等疫情防控重要部门的沟通联系,成立工作小组,指定专人每日负责收集､整理､汇总防控工作中涉及医疗保险有关情况,确保配合各部门及时完成省､市相关工作｡

(四十六)做好疫情防控期间宣传教育工作｡做好疫情防控期间宣传教育考核工作｡号召全局干部职工主动学习宣传疫情防控相关知识,积极参与自觉接受社区领导,履职尽责,认真完成社区包保防疫工作任务,做好下沉一线干部职工的考核工作｡

四平市医疗保障局2020年4月24日印发