中共辽源市委办公室辽源市人民政府办公室印发《关于全面推进医疗保障市级统筹的实施意见》的通知

辽办发〔2020〕24号

各县､区党委和人民政府,经济开发区,市委各部､委､办,市政府各委､办､局和各直属机构,各人民团体:

《关于全面推进医疗保障市级统筹的实施意见》已经市委､市政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实｡

中共辽源市委办公室

辽源市人民政府办公室

(此件发至县团委)2020年6月19日

关于全面推进医疗保障市级统筹的实施意见

为更好地适应医疗保障功能定位,充分发挥保障效能,实现制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》､中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》要求,结合我市实际,现就全面推进医疗保障市级统筹提出如下实施意见｡

一､指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展理念,按照“兜底线､织密网､建机制”要求,努力在我市建成制度更加统一､保障更加公平､基金更可持续､管理更加规范､服务更加高效的多层次医疗保障体系,不断提升人民群众的获得感､幸福感､安全感｡

二､基本原则

——坚持政府主导｡政府主导推进,部门协同配合,统一组织实施｡医保基金由市级统一预算,各级政府按管理权限落实扩面､征缴､医保财政补助资金和医疗救助资金筹集､基金监管等管理责任,确保基金平稳运行｡

——坚持权责清晰｡认真落实国家医保待遇清单管理制度,严格执行省制定的医保基金筹资及待遇政策并按要求及时进行动态调整,市级负责按照授权范围,制定实施细则,统筹管理基金,县(区)负责落实管理责任,做好经办服务｡

——坚持平稳衔接｡综合考虑医疗保障市级统筹改革前后制度差异,稳慎统一政策标准｡加强医保制度之间､各类险种之间､参保人员之间､城乡地域之间政策衔接,增强制度公平性､一致性｡

——坚持便民惠民｡优化业务事项办理流程,固化办理标准､简化申报材料､细化办事指南､搭建服务平台､共享政务信息,提供更加高效便捷的医疗保障服务｡

三､工作目标

进一步规范政策制度,健全筹资运行､待遇保障､医保支付和基金监管运行机制,完善医药服务供给和医疗保障治理,全面做实市级统筹,实现医保基金市级统收统支｡积极推进市辖县(区)医疗保障部门垂直管理｡

——2020年底前,城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支,医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致｡

——2022年底前,城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险在市级统筹区域内政策制度统一､经办服务统一的基础上,实现基金市级统收统支｡

——2025年底前,建立以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险､长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系,为推进医疗保障省级统筹做好准备｡

四､工作任务

按照全省“政策统一､管理规范､基金共济､运行稳健”的总体要求,建立科学规范､运转协调､高效便捷､保障有力的基本医疗保障制度,健全和完善运行机制,夯实基础支撑,强化经办服务,实现全市基本医疗保险“统一筹资政策､统一待遇保障､统一定点管理､统一基金监管､统一经办服务､统一信息系统”的“六统一”医疗保障制度体系｡

(一)完善“六统一”制度

1.统一筹资政策

基本医疗保险:主要是指城镇职工和城乡居民基本医疗保险｡城镇职工医保参保范围是全市各类企业及其职工､民办非企业单位及其职工､城镇个体经济组织业主及其从业人员､灵活就业人员､国家机关､事业单位､社会团体和与之建立劳动合同关系的编制外人员｡城镇职工医保缴费标准是机关､全额拨款事业单位缴费费率6.4%(含生育保险0.4%),其他用人单位缴费费率6.5%(含生育保险0.5%),职工个人缴费费率为2%;灵活就业人员以上年度全市职工平均工资为基数,按4.2%的比例缴纳基本医疗保险费(不设立个人账户)｡城乡居民医保参保范围是全市范围内的城镇居民､农村居民;非全日制从业人员或灵活就业人员,可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险;在我市行政区域内大中小学(包括大学､职业高中､中专､技校)就读的全日制学生;其他具有我市户籍或我市居住证未满18周岁的居民,都应参加城乡居民基本医疗保险｡城乡居民医疗保险实行个人缴费和各级政府补助相结合的方式筹资｡城乡居民每年度个人缴费标准由市政府相关部门按国家和省规定要求执行｡2020年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为290元｡我市城乡居民医疗保险补助由市､县(区)政府按规定的分担比例,明确责任,分级负担｡

补充医疗保险:补充医疗保险与基本医疗保险统筹范围层次一致,基金筹集､使用与基本医疗保险同步实施｡城镇职工大额补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险,每年度个人缴费标准由市政府相关部门按国家和省规定要求执行｡2020年度城镇职工大额补充医疗保险每人每年缴费150元｡城乡居民大病医疗保险筹资标准为每人每年65元,从城乡居民医保基金中提取｡

医疗救助:执行统一的救助范围和救助方式,管理层次与基本医疗保险统筹层次一致｡健全完善重特大疾病医疗救助制度,优化分类分段救助政策｡医疗救助标准由市政府相关部门按国家和省规定要求执行｡2020年,全市对符合条件的城乡特困人员､孤儿(含参照孤儿保障的对象)个人缴费部分给予全额补助,按每人290元标准执行;对城乡低保对象､建档立卡贫困人口给予定额补助,按每人130元标准执行｡所需经费由各级财政按规定分担与列支｡各级财政部门要将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算安排,并确保及时､足额拨付到位｡市､县(区)财政补助资金应当在每年6月底前足额到位｡中央和省级财政补助资金按照上级财政部门规定执行｡

长期护理保险:长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致,资金筹集､使用与基本医疗保险同步实施｡长期护理保险缴费标准由市政府相关部门按国家和省规定要求执行｡执行全省统一的日常生活能力评估标准､长期护理需求认定和等级评定标准体系｡只有符合医养结合条件被确定为定点单位的医养机构,才能收治享受长期护理保险待遇人员｡

补充医疗保险､医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理,实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统一,形成完整的医疗保障链条,逐步提升整体保障效能｡

2.统一保障待遇

在市级统筹区域内,基本医疗保险按险种分别执行统一的参保､筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录､诊疗项目及医疗服务设施项目目录､医用耗材目录｡参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用,起付标准以上､最高支付限额以下的费用,由基本医疗保险基金和参保人员按比例共同承担｡分别执行城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹､门诊慢性病､门诊特殊疾病､住院医疗待遇等报销政策｡分别建立城镇职工大额补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险制度,解决参保人员超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用报销｡

3.统一定点管理

统一全市定点医药机构称谓为辽源市医疗保障定点医院(药店),制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法;实行分级分类､精细化管理,健全能进能出的动态管理机制,对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的准入条件､评估规则和工作流程,认定定点医药机构实行公示制度;执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法,明确权利责任､义务,细化违约情形及相应处理措施;加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管,定期组织开展协议履行情况监督检查并及时进行通报｡

4.统一基金监管

医保基金市级统收统支,执行国家统一的基金财务制度､会计制度和基金预决算管理制度,纳入财政专户管理,实行“收支两条线”,按照险种分别建账､分账核算｡医保基金专款专用,不得用于平衡财政预算和其他用途｡

5.统一经办服务

建立统一的经办服务内容,统一参保登记､缴费申报､协议管理､就医管理､结算管理､支付管理､基金管理､信息管理､稽核管理和内部控制､个人权益管理､综合管理等业务经办｡执行全市统一的业务经办规程､服务事项､服务标准和业务流程｡实行前台综合受理,后台分类办理,统一窗口出件的综合柜员制服务模式｡

6.统一信息系统

充分利用现有信息系统,依托市政府政务信息平台,加强部门间信息资源共享,实现数据向上集中､服务向下延伸,满足基金统收统支管理要求,为统一规范基本政策以及经办业务､定点医药机构管理等提供有力的支撑｡按照国家和省医疗保障信息化建设要求,继续完善医疗保障信息系统,加快我市作为国家医疗保障局医保智能监控系统示范点建设｡

(二)健全运行机制

1.筹资运行机制｡建立“市级规划､分级管理､责任分担､预算考核”运行机制｡强化部门间数据共享和比对,实现法定人员应保尽保｡完善医疗保险费征收机制,严格落实征缴制,确保基金应收尽收｡加强医保基金收支预算管理,强化预算执行监督,全面实施预算绩效管理,增强预算刚性约束力｡加强对医保基金运行情况监测,建立基金运行风险评估､风险预警和绩效考评机制,制定切实可行的风险处置预案｡认真落实全省医保基金收支计划｡要严格按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则及国家和我省有关规定统一编制我市医保基金收支预算｡建立合理的缺口分担机制,一个预算年度内,县(区)完成年度收支计划的,如当年基金收支相抵出现缺口,由市级统筹通过结余基金补足;累计结余不足的,由市和县(区)按照比例分担基金缺口｡各级财政应按规定及时履行出资义务｡对未按规定补助到位或未严格执行缴费､管理政策等原因产生的基金收入缺口,由同级政府负责补足或追缴到位,确保基金健康平稳运行｡实施市级统筹前原各统筹县(区)应对医保基金进行清算,对基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计,并予以清理,确保基金运行安全｡

2.待遇保障机制｡要严格落实医保待遇清单管理制度,根据国家和省确定的基本政策,制定我市实施细则并按要求动态调整｡要按照杜绝增量､规范存量的原则,对政策进行清理规范并做好政策衔接过渡,不出台超出清单授权范围的政策措施｡建立健全与清单管理制度相适的追责问责机制和奖惩办法｡

3.医保支付机制｡按照国家和省确定的医保目录,健全我市医保目录动态调整机制｡完善定点医药机构协议管理,统一就医管理办法,充分发挥协议管理的约束性作用,明确权利､责任､义务,强化协议执行及费用审核,完善定点医药机构履行协议考核评价机制,健全定点医药机构动态管理机制｡深入实施医保基金总额控制,持续深化按病种付费､按人头付费､按服务单元付费､按床日付费等多元复合式支付方式改革,加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系｡

4.基金监管机制｡规范医保基金管理,健全完善基金监管机制,强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理｡创新监管方式,在日常监督和专项监督基础上,采取飞行检查､引入第三方参与监管､举报奖励等方式｡加强综合监控,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,提升监管效能,持续打击欺诈骗保行为,实施联合惩戒｡

5.目标考核机制｡建立工作目标考核责任制,强化县(区)政府责任｡医保基金统收统支后,县(区)政府继续承担辖区内参保扩面､基金征缴､政策执行､费用控制､基金安全等责任,并将基本医疗保险各项任务纳入年度目标责任制,严格实行考核奖惩｡

(三)完善基础支撑

1.医药服务供给｡充分发挥医保协同推进医药服务供给侧结构性改革作用,规范“互联网+医疗”等服务新业态发展,建立以市场为主导的价格形成机制｡

2.医疗保障治理｡提升医疗保障公共服务能力,持续推进医疗保障治理创新｡推进行政执法规范化,严格执行医疗保障行政执法“三项制度”｡加强医疗保障标准化､信息化建设,贯彻落实国家医疗保障业务编码标准,部署实施全国统一的市级医疗保障信息系统,并与人力资源和社会保障等相关部门业务系统对接｡构建统一规范､功能完备､安全高效､便民快捷的智慧医保服务体系｡

(四)强化经办服务

完善经办机构保障机制,整合经办机构资源,建立与医疗保障制度和统筹层次相适应的经办服务体系,推进医疗保障公共服务标准化､规范化｡执行省､市统一的服务事项清单､经办规程､服务标准和办理流程,实行综合柜员制服务模式｡巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作,进一步优化全市异地就医管理服务｡建立健全医保经办机构风险管理和稽核内控制度,完善医保基金运行分析机制,强化对医疗服务的智能监控力度｡深入实施“互联网+医保”,拓宽经办服务渠道,充分发挥社会保障卡和医保电子凭证的作用,建立统一的医保服务热线,加快推进服务事项网上办理,实现一网通办､一站式联办､一体化服务｡健全市､县(区)､乡镇(街道)､村(社区)经办管理服务网络,合理划分市､县(区)经办管理权限,加快构建覆盖城乡､功能完善､规范高效的经办服务体系｡加强经办服务队伍建设,打造与医疗保障公共服务需求相适应的专业队伍｡加强医疗保障公共服务管理能力配置,建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制｡合理安排预算,保障医疗保障公共服务机构正常运行,探索通过购买服务的方式,加强经办服务能力建设｡全力打造优质服务窗口,为群众提供良好办事环境｡

五､保障措施

(一)加强组织领导｡实施医疗保障市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容,事关改革､发展和稳定大局｡各县(区)政府要高度重视､加强领导､落实责任､精心组织,建立工作协调机构,协调解决重点难点问题,确保制度平稳运行,各项政策措施落到实处｡各县(区)要在2020年7月10日前制定具体实施方案并报市医疗保障局备案｡

(二)落实工作责任｡市政府负责市级统筹实施工作的主体责任,县(区)政府负责市级统筹实施工作的直接责任,医疗保障部门负责市级统筹实施工作的具体责任,相关部门负责市级统筹实施工作的配合责任,要建立对县(区)的考核评价机制,将国家和省､市下达的医疗保险参保扩面､基金征收､基金管理等目标任务细化分解后,下达所辖县(区),并督促实施｡市､县(区)两级政府要切实履行本级医疗保险筹资和管理的责任,对按规定应由本级承担的医疗保障补助资金足额纳入财政预算并按规定上解｡要将医疗保障事业纳入本地国民经济和社会发展规划,加强医疗行为监管,控制不合理医疗费用上涨,督促定点医药机构严格落实医疗保障政策｡对医疗保障市级统筹工作实行目标责任管理,纳入各级政府年度绩效考核范围,加大考核力度,严格奖惩措施｡具体考核项目由市医疗保障局会同相关部门另行制定｡

(三)明确部门职责｡各级组织､编制､医疗保障､审计､民政､财政､人力资源和社会保障､社保､卫生健康､税务､公安､教育､残联等部门要各司其职､协调配合,形成工作合力｡

组织部门负责牵头推进医疗保障市级统筹,建立市辖县(区)医疗保障部门垂直管理体制,做好公务员集中统一划转工作｡

编制部门要配合医疗保障部门积极推进建立市辖县(区)医疗保障部门垂直管理体制工作｡

医疗保障部门负责牵头组织推进医疗保障市级统筹工作,要会同相关部门,及时出台有关基金筹集､待遇保障､目录管理､定点管理､基金管理､医药价格和招标采购､经办服务､信息管理等方面的配套管理措施,加强对医疗保障市级统筹实施情况的督促检查,及时总结经验,研究解决问题,确保顺利实施｡

审计部门负责做好医疗保障市级统筹前县(区)医保基金的审计监督工作｡

民政部门要做好社会慈善､社会捐赠和医疗互助的指导工作,做好慈善救助工作与基本医疗保险､补充医疗保险和医疗救助间的制度衔接,并协助医疗保障部门做好贫困患者到慈善救助定点合作医院的转诊工作｡

财政部门要会同相关部门做好医保基金收支预算,加强基金财政专户管理,按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金､城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金｡

人力资源和社会保障部门要会同医疗保障部门做好全民参保工作,做好信息系统的对接｡同时做对事业单位人员集中接收工作｡

社保部门要与医疗保障部门参保人员基本信息共享比对｡

卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理,牵头做好分级诊疗､医疗联合体建设､家庭医生签约等工作,提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率,巩固分级诊疗成果,引导参保人员合理有序就医｡

税务部门要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求,做好基本医疗保险费的征收工作｡

公安部门要配合医疗保障部门做好参保人员身份证件信息核实比对工作｡

教育部门要配合医疗保障部门､税务部门做好参保各类学生身份信息录入和缴费工作｡

残联部门要配合医疗保障部门及时提供残疾人员名单､残疾证明工作｡

(四)加强宣传引导｡各县(区)､各部门要加强正面宣传和舆论引导,充分发挥报纸､广播､电视等传统媒体以及网络､微博､微信等新媒体作用,对医疗保障市级统筹相关政策及经验做法进行深入解读,及时回应社会关切,正确引导社会预期｡