2023年莆田市城镇职工医保待遇政策指南

莆田医疗保障2023-11-17 18:49发表于福建

一､普通门诊报销待遇

2022年3月3日起,我市调整职工医保普通门诊统筹待遇政策,具体报销标准如下:

二､门诊特殊病种报销

门诊特殊病种种类及报销比例及最高支付限额表

温馨提示:参保人员申请所有门诊特殊病种,在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊,在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇｡

三､住院报销待遇

(一)普通住院报销

温馨提示:职工医保参保人员年度内首次住院统筹基金起付标准为:本市一级医院100元,二级医院300元,三级医院500元,转市外医院(不分医院等级)500元;年度内多次住院起付标准每次递减200元,直至为零｡

(二)大额医疗费用补充医疗保险报销

1.待遇支付标准

职工医保基本医疗保险统筹基金最高支付限额(90000元)作为大额医疗费用补充医疗保险待遇支付的起付线｡起付线(90000元)以上的政策内医疗费用由大额医疗费用补充医疗保险基金支付,不设封顶线,按95%比例报销,个人负担5%｡

2.待遇核算依据及其他

大额医疗费用补充医疗保险支付范围同基本医疗保险统筹基金支付的范围,执行基本医疗保险三目录,超出支付范围的医疗费用不予支付｡参保人员年度内住院起付标准､门诊特殊病种及治疗项目的起付标准同基本医疗保险起付标准,其住院次数､起付金额与基本医疗保险合并计算｡

报销流程:实行大病保险补偿与普通住院补偿“一站式”服务,参保患者无需再办理申请｡

(三)意外伤害医疗费用报销

意外伤害参保人员在市内医保定点医疗机构就诊,患者(参保人员)或其委托人需于入院后48小时内(节假日顺延)向驻该医院医保服务站窗口进行备案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》,在无服务站的定点医疗机构就诊的向市医保中心备案｡意外伤害参保人员在市外医保定点医疗机构就诊,患者或其委托人需于入院后在莆田市医保专题网网站下载并填写《意外伤害认定表》｡出院后,参保人员携带《意外伤害认定表》和相关就诊材料到医保经办机构办理报销手续,医保经办机构按现行的基本医疗保险目录和报销比例予以审核报销｡

患者及医院方应分别在门(急)诊病历､住院病历和《意外伤害认定表》中如实详细填写致伤原因､受伤时间､地点､部位和救治经过等情况说明｡申报医保报销时不得作出前后不一的情况说明,未按规定填写《意外伤害认定表》､虚假申报或者审核未通过的,其发生的医疗费用医保基金不予支付｡

参保人员发生意外伤害,自事故发生之日起2年内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理｡

四､跨省异地就医结算

参保人员可自行在莆田医疗保障微信公众号､拨打服务中心各窗口电话申请备案登记,声明就医地､备案类别､就医时间后,方可在已开通全国异地就医联网结算的定点医疗机构办理跨省异地就医直接刷卡结算,医保报销执行“就医地目录､参保地政策､就医地管理”的政策,即按参保地正常报销比例报销｡

温馨提示:

1､跨省临时外出就医人员异地就医入院前备案(最迟不超过出院时间),截止到当年度的12月31日,若有需要可备案至次年度12月31日,时间截止后需重新备案｡跨省异地长期居住人员办理登记备案备案长期有效,没有就医次数限制｡

★备案有效期内可在备案的就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务,无需就诊一次备案一次｡

2､已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员,可在备案的就医地市或省份选择已开通普通门诊､门诊慢特病或住院相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊,并直接刷社会保障卡或医保电子凭证结算｡

3､参保人员可以通过国家医保服务平台APP--异地备案--异地联网定点医药机构查询,查询就医地开通普通门诊跨省直接结算的定点医疗机构信息｡医保报销执行“就医地目录､参保地政策､就医地管理”的政策｡

4､申请手工报销｡办理异地就医备案(门诊慢特病需办理门诊慢特病资格认定)后,普通门诊､门诊慢特病､住院相关费用在异地就诊时,未能跨省直接刷卡结算,可持相关材料(门诊以就诊日期,住院以出院日期为起始时间,医疗费用报销时限统一规定为2年),按参保地规定,回参保地医疗经办机构窗口办理手工报销,医保报销执行“参保地目录､参保地政策”政策｡超过2年未办理的视为自动放弃,医保统筹基金不予支付｡