群众得实惠医院有发展基金可持续——榆林市DRG/DIP支付方式改革工作成效扫描

榆林医保2023-12-27 10:42发表于陕西

近年来,在榆林市区各大医院的医保结算窗口,都能看到病人出院办理医疗报销工作井然有序的场景,老百姓不再为看病住院的花费而犯难,医保正持续不断地为群众的幸福加码｡12月1日,正在榆林市第一医院医保结算窗口办理结算手续的赵女士满意地说:“过去就怕生病多花钱,现在医保的政策好,医院各项检查和医生的用药都比较合理,费用报销比例也很高,再不用为住院和买药的事发愁了｡”

“住院难”“看病贵”问题能得到有效缓解,缘于榆林市近年来不断深化DRG/DIP医保支付方式改革和医保基金监管方式的创新,真正实现了群众得实惠､医院有发展､基金可持续｡

医保支付方式改革是调节医疗服务行为,引导医疗资源配置的重要杠杆,被誉为医保管理和深化医改的“牛鼻子”｡2019年,榆林市被确定为省级DRG付费试点城市,在总结原新农合按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作的基础上,按照国家医保局DRG分组方案和技术规范结合我市实际,第一批选择5家市管三级医疗机构,于2020年10月率先启动城乡居民住院基本医疗保险基金DRG实际付费｡在试点探索总结基础上,于2022年1月将5家市管医疗机构城镇职工基本医疗保险纳入DRG付费｡2021年,按照国家及省局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,启动按病种分值付费(DIP),将全市23家二级及以上公立医院作为DIP试点医院,经模拟运行后,于2022年10月实际付费｡2023年2月,国家医疗保障局第二批DRG/DIP支付方式交叉调研评估组对我省医保支付方式改革工作进行交叉调研评估,榆林市取得97分的优秀等次,DRG/DIP支付方式改革取得阶段性成效｡按照国家和省医保局要求,一个统筹区只能采取DRG､DIP支付方式中的一种,经研究,决定在全市实行统一的DRG付费｡目前,市医疗保障局已经完成数据分析测算､分组及权重确定等工作,拟于2024年1月份开始实际付费｡

预先定价“打包付费”合理使用医疗资源

——全市12县市区DRG/DIP付费100%覆盖

“同样是脑血管病,同一家医院,我家人这次住院报销后比上次少花了1600元｡”11月中旬,在榆林市第二医院医保结算窗口,患者何先生家属看着手里的报销单很意外,“两次住院治疗,单据上的报销比例没有变化,但这次自掏费用明显减少了｡”

患者何先生是城镇职工,2021年至2023年期间,因椎动脉闭塞脑梗死多次住院治疗,几年下来,花费不菲,尤其是病重需要住院治疗时,医疗费更是一笔不小的数目｡而这次出院结算时,何先生一家人有些意外｡

从何先生两次住院费用的单据可以明显看到:2021年总费用6604.04元,2023年11月总费用5001.95,总费用下降24.26%｡何先生就医负担的减轻,得益于榆林市2021年7月开始推广实施的DRG支付方式改革｡

“在日常生活中,参保群众们治病用的每一种药,每一项检查,每一个手术的费用,都是由个人和医保来承担的｡过去,医院和医生负责开药开单,不设封顶线,如此一来,不排除会出现一些不好的现象,比如哪些是该花的,哪些是不该花的,不好区分｡就会出现小病大治,参保人多花钱,医保金多支出等情况,容易造成医疗资源的浪费｡”榆林市医保局基金科科长李丽萍介绍｡因此,为了优化医保结算模式,国家医保局便出台了DRG付费,即按疾病诊断相关分组付费,就是根据疾病诊断､治疗方式和病人个体特征等情况,形成不同的诊断相关组,每个诊断相关组,确定统一付费标准｡

这种支付方式,仅体现在医保和医院的结算中,在这种支付方式下,参保人享受政策方式不变,自付部分仍按照原项目费的政策进行计算｡医保则按照病种进行打包套装的形式,把钱给到医院｡

有心脏病史的患者都知道,心脏支架手术所需的支架系统价格不菲｡过去,依维莫司洗脱冠状动脉支架系统的价格为11400元｡2023年1月14日,榆林市第一医院依维莫司洗脱冠状动脉支架系统中选价格为846元｡2023年3月,市民贾某因冠状动脉粥样硬化性心脏病,在该院做了经皮冠状动脉内支架置入术(STENT),置入了2根支架,共住院5天,花费了2.4万元｡榆林市第一医院副院长刘怀勤说,“其实,最大的不同是在药品和医疗器材的选择上,我们优先使用国家集采药品,因此使患者的医疗费用大大减少｡”

在DRG付费实行的同时,我市二十三家医疗机构还进行DIP支付方式改革,即按病种分值付费｡与传统按项目付费相比,DIP付费是一种更科学､更精细的医保支付模式,能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展｡

为充分发挥DIP示范医院带头作用,榆阳区人民医院按照"准备阶段､基础工作､模拟运行､实际付费､推广实施"五个阶段安排,高质量稳步推进院内DIP付费改革试点工作｡榆阳区人民医院院长高文军坦言:“我认为DIP不仅仅是个付费工具,更是一个管理工具,一是可以规范医护人员的医疗行为,更好地实施临床路径,精准诊查治疗｡二是可以提高医院管理水平和医疗质量,保障医疗安全,化解医疗风险和隐患｡三是可以降低医疗费用,缓解百姓看病贵的问题,保证医保资金合理运行｡”

截至目前,全市12县市区DRG/DIP付费100%覆盖;医疗机构覆盖情况,三级医疗机构6家,其中5家按DRG付费,1家按DIP付费,已100%覆盖;符合条件的二级医疗机构22家,其中22家按DIP付费,覆盖率100%;病种覆盖情况,榆林市DRG病种覆盖率95.39%;医保基金支出覆盖情况,截至2023年9月底,DRG/DIP付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出的73.72%｡

动态调整“特例单议”诊疗方案不断优化

——在最优治疗效果与最低医疗成本间寻求最优解

DRG支付方式下,医保部门按照事先确定的病组支付标准提前向医院付费,以激励医院控制成本､合理诊疗｡但是在实际情况中,会出现临床诊疗的特殊性､患者个体的差异性､疾病发展的可变性｡因此,为鼓励医院收治疑难急危重症､防止发生推诿患者现象､支持医疗机构开展适宜的新技术､引导临床规范诊疗行为,医保部门会对因病施治､合理诊疗的特殊病例予以一定医保基金补偿,被称为“特例单议”｡

2023年春季,市民常女士总会胡言乱语,并出现睡眠行为异常,后又加重伴发热异常数天｡4月22日,常女士在榆林市第一医院办理住院,入院诊断为自体免疫脑炎､莫旺病､膜性肾病等,经过23天的住院治疗,患者的病症得到有效控制｡此次住院总费用57808.11元,预计DRG结算金额为3692.52元,与统筹费用偏差较大｡因此,榆林市第一医院将该患者申请“特例单议”评审｡

通过市经办中心的初审､复审后,又由其他医院神经内科的四名医疗专家对此次花费进行评审,专家根据该病例医疗服务的合理性､发生高费用的可能性､医疗机构填报的真实性等从诊断､检查､用药､治疗､收费等五方面进行评分,每项满分5分｡最终该病例评分96分,特例单议评审后点数为554.96,最终DRG结算金额24523.68元｡

据榆林市医保局副局长刘小艺介绍:“为更好地推进医保支付方式改革,提高医保基金使用效益,我们制定了专家论证机制,组建医保专家库,发挥专家专业知识,在付费方案合理性､分组方案科学性､特病单议可行性及评审等关键环节进行评估论证,形成医保､医疗和第三方等多方参与的评价和争议处理良性机制｡2020年10月至今,全市特例单议专家评审共计8000多条｡”

为了在最优治疗效果与最低医疗成本间寻求最优解,市医保局在总结吸纳2020年实际付费经验和医疗机构意见基础上,适时修订DRG结算方案､考核方案和付费标准｡主要调整包括将特例单议结算从原点数*专家打分均值折算为点数后的80%提高为100%,增加特例单议申请条件,减轻医疗机构高费用病例补偿矛盾;调整考核内容,增加了手术人次占比､时间消耗指数､费用消耗指数等相关考核指标,并制定激励约束机制,对考核合格的,各试点医疗机构统筹基金记账总额与年终清算基金总额比例小于90%的,据实支付,在90%一100%之间的,按100%支付,在100%一110%之间的,超支部分由调节金按50%进行补偿,在110%以上的,超支部分不予支付,对考核不合格的,年终清算时结余及超支部分均不予支付;根据实际运行情况在征求医疗机构意见的基础上调整付费标准｡

严格监管加强培训提高医疗技术水平

——医疗机构从“粗放管理”走向“精细运营”

“DRG付费基础知识､编码､结算清单如何规范填写,上传流程要注意哪些方面……”为提高各县市区医保部门和定点医疗机构相关工作人员业务水平,11月14日至12月1日,市医保局对12县市区医保系统及所有开展住院服务的定点医疗机构进行了现场培训指导｡培训会结束后,现场参会人员积极发言､各抒己见,市医保局业务人员对提出的有关问题进行了详细解答｡为持续推进我市按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作,充分发挥医保支付方式改革对医疗服务行为的引导作用,市县医保局定期组织所有开展住院服务的定点医疗机构负责人及医保､病案､临床信息等相关业务人员参加培训｡培训对象纷纷表示,经过培训学习,能够全面了解DRG付费工作,对DRG付费工作的基本原理､业务流程､标准规范有了更深入了解,能进一步促进我市DRG支付方式改革工作高效开展｡

在加强培训的同时,市医保局对DRG支付方式改革进行严格监管,在付费政策层面先后印发《榆林市城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费试点工作实施方案》､《榆林市基本医疗保险总额预算下DRG结合点数法付费结算方案》､《榆林市按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)》､《榆林市持续推进DRG医保支付方式改革工作实施方案》,对基金预算､点数计算､基金拨付､经办流程等方面对运行机制进行了明确｡监督管理层面制定了《榆林市基本医疗保险DRG付费考核方案(试行)》等文件,强化DRG付费监管考核｡

榆林市第二医院副院长李明军介绍:“DRG支付制度改革是一项重要的系统性工作,牵涉到医院各个部门,我们全院都形成了上下合力,全员参与的局面,转变思想认识,由原来的粗放扩张式发展逐步转变为精细化成本管控式发展｡树立人人都是医保管理责任人意识,不断加强医疗质量和医疗成本管控监管力度｡”

医疗机构主动控制成本意识增强,实现以“收入为中心”向“以成本为中心”的观念转变,从而有效控制医疗费用的不合理增长,同时医疗机构在DRG付费机制的激励下,持续提高医疗技术水平｡2023年,实施DRG/DIP支付方式改革的医疗机构城镇职工和城乡居民平均住院日分别下降3.59%､2.44%,次均费用分别下降4.20%､5.35%;次均费用､平均住院日下降的医疗机构达23家,其中4家次均费用降幅达10%以上,1家平均住院日下降达16.68%;DRG覆盖组数由原来的576组提高到587组,增长了1.91%;三甲医院人次人头比维持在1.22左右,手术人次同比增长2.18%,医疗服务质量不断提升｡

既要治病也要算账全力确保三方共赢

——医保基金从“被动买单”转为“精准付费”

“与以往支付方式相比,DRG付费是一种更科学､更精细的医保支付模式,医保基金支出不再是由医院‘点菜’,而是转变为医保基金‘精准付费’｡”榆林市医疗保障局党组书记､局长张静说,医保部门不再按照病人住院产生的费用支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关病组的付费标准进行支付｡医保部门根据全市每年应支付的医保基金总额,确定每个病组的付费标准,并按此标准向医院付费｡

在这种新模式下,将倒逼医院进行提质控费增效｡医保基金也不会超支,使用效率更高,对医疗机构和参保患者的管理也会更精准｡医院控制成本后,对应收费项目变少,患者就医花费自然减少｡“医疗费用下降,不合理的医疗费用得到控制,实现了医保基金､医疗机构､参保人员三方共赢｡”张静说｡

2019年,榆林市作为全省的试点,全域推行DRG付费改革,这既是机遇也是挑战,医疗机构在面临重重考验的同时,实现了自我突破｡

“首先面对的就是工作量的增加｡”星元医院院长王建睿表示,在DRG支付模式下,医院日间医疗周转加快,患者在院治疗时间缩短,带来了结算业务量的增加｡DRG支付改革是一个不断优化与完善的过程,需要业务人员不断加强学习,提高业务知识储备｡此外,DRG支付改革对主治医生也提出了更高要求｡“在这种模式下,每个主治医生都要尽最大努力在最优治疗效果与最低医疗成本之间寻求最优解｡”

自从被确定为DRG支付改革试点单位后,榆林市星元医院坚持"以病人为中心､以质量为核心",逐步建立以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的DRG结合点数法付费管理体系,充分发挥医保支付的激励､约束作用｡

“我们首先从制度上保证医保工作目标任务的落实｡强调要规范诊疗行为,严禁小病大治､门诊患者收住院及不合理用药,控制诊疗费用的同时保证医疗质量安全｡2020年10月我院开始执行DRG付费,运行期间不断‘抓质量､控成本’,截止目前各项指标运行情况良好,入组率达99.58%,今后医院将继续严格执行市医疗保障局的各项规定,积极配合医疗保障部门的监督和指导,提高医务人员思想认识,进一步推进DRG支付方式改革落地见效｡同时,不断提高医院医疗质量和服务水平,促进医疗卫生工作高质量发展｡”王建睿如是说｡

从被动“买单”的方式,转变为医保基金“精准付费”｡充分发挥了DRG付费竞争性控费作用,试点医疗机构医疗总费用､基金支出均得到很好控制｡2023年1至10月,DRG医疗机构就诊人次较2022年同比增长16.20%｡2023年,整体入组率为98.88%,总权重同比增长16.20%,在2022年DRG/DIP年终清算,通过“结余留用,合理超支分担”的激励约束机制,有16家医疗机构实现结余,结余与超支分担金额达到791.74万元｡

通过实施DRG医保支付方式改革,倒逼医疗机构规范医疗行为,引导医护人员在临床路径的基础上开展合理检查､治疗和用药,优先使用国家集采药品､耗材,合理规范控费,个人负担明显减轻,提高了群众就医获得感｡

2023年1至10月,试点医疗机构住院次均费用12018.28元,较2022年同比下降5.22%,平均住院日由2022年的9.06天下降为8.82天,同比下降2.71%｡

张静表示:“随着经济社会进入高质量发展阶段,对医保支付方式改革工作的评价标准应该从数量升级为质量｡也就是说,在医保基金略有结余的前提下,医疗资源配置明显优化,临床诊疗水平显著提高｡我们要科学合理的用好医保盘子,大幅提升医保资金的使用效率,办好更多老百姓寻医问药的事,不断提升人民群众的获得感､幸福感､安全感｡”