文山州人力资源和社会保障局关于印发《文山州城镇职工基本医疗保险住院单病种结算管理办法》和《文山州城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法》的通知

各县(市)人力资源和社会保障局､各定点医疗机构:

为探索建立多元化的医疗保险费用支付体系,合理控制医疗费用,进一步减轻参保人员医疗负担,结合我州实际,我局制定了《文山州城镇职工基本医疗保险住院单病种结算管理办法》､《文山州城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法》,现印发给你们,请遵照执行｡

附件:

一､《文山州城镇职工基本医疗保险住院单病种结算管理办法》｡

二､《文山州城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法》

三､文山州城镇职工基本医疗保险第一批单病种结算名称和结算标准｡

二O一二年八月二十九日

文山州人力资源和社会保障局办公室

文山州城镇职工基本医疗保险住院单病种结算管理办法

第一条为了进一步提高城镇职工基本医疗保险基金使用效率,完善病种付费管理办法,有效抑制住院费用过快增长,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,降低参保人员个人负担水平,特制定本办法｡

第二条本办法适用于全州城镇职工基本医疗保险参保人员｡

第三条病种结算遵循“结余归己､超支负担”的原则｡

第四条实行按病种结算的病种范围为临床诊断清晰,临床路径明确,治疗方法相对固定的病种｡

第五条病种结算标准为该病种按临床路径实施治疗的费用总额,包含按规定的临床路径接受规范化治疗达到临床疗效标准出院全过程发生的检查､治疗､麻醉､手术､床位､护理､药品和医用材料等费用｡

第六条一个病种作为一条收费项目按照甲类项目进行结算,无全自费和先自付费用｡

第七条患者自行提出使用超出病种结算标准的高质医用耗材,超标部份由患者自付｡

第八条各定点医疗机构不得让实行病种结算的参保人员住院期间外购药品或材料｡

第九条参保人员住院期间发生的费用明细仍按原方式如实录入上传,但不作为待遇计算和费用结算的依据｡

第十条病种结算费用水平原则上不低于费用标准的85%,即:结余在15%以内的归定点医疗机构,结余超过15%的仍按费用标准的15%结算给定点医疗机构｡

第十一条定点医疗机构单个病种纳入病种结算的比例不低于该病种实际收治人次的60%｡

第十二条对拟纳入病种结算的参保人员,主治医生应先征求患者意见,讲清按病种结算的相关政策,并与患者签定协议后报结算医保中心备案｡

第十三条纳入病种结算管理后,因病情和相关医疗费用发生重大变化,需改变治疗方案,不拟再实施按病种结算管理,主治医生应及时告之患者或家属并报结算医保中心审批｡

第十四条三级､二级医疗机构为《文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施细则》明确的医疗机构级别｡

第十五条病种结算对帐操作流程仍按现行模式进行｡

第十六条本结算管理办法自2012年10月1日实施｡

文山州城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理办法

为进一步加强我州城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用管理,合理使用基本医疗保险基金,经研究,决定对城镇基本医疗保险精神疾病专科病人住院医疗费用实施按床日付费结算管理｡

一､实施范围

城镇基本医疗保险定点精神疾病专科医院中各类精神科疾病,主要包括精神分裂症,抑郁症､癔症､躁狂症､强迫症､焦虑症,脑外伤､脑血管意外､老年痴呆症等引起的智能､精神症状､记忆损害等｡

二､床日费结算标准

床日费城镇基本医保基金支付标准按一级定点医疗机构每天70元､二级定点医疗机构每天80元､三级定点医疗机构每天90元床日费结算,以后根据物价变动等因素可作适当调整｡床日费支付标准包含所有住院医疗费用(包括因病情需要在外院所做的检查治疗等费用)中医保基金支付部分｡

三､精神疾病专科病人实行定向转院管理

州县(市)医疗保险经办机构和州内精神疾病专科医院(科室)共同做好参保精神疾病专科病人转院管理各项工作｡参保精神病人因病情需要转州外精神病专科医疗机构治疗的,应经参保地医保经办机构审批同意,原则上只允许转院到已与我州医疗保险经办机构签订按床日付费结算协议的州外定点精神病专科医疗机构｡参保病人未经审批擅自转院的,转院后的医疗费用医疗保险基金不予支付｡

四､结算办法

1､参保精神病人在本地精神病协议定点医院就诊的,医院仍按项目上传费用清单,但不作为待遇审核依据,参保病人出院时结清除床日标准以外的其它费用｡

2､参保精神病人定向转院的,出院时结清除床日标准以外的其它费用｡

3､精神病协议定点医院与属地医保经办机构床日费用实行按月结算,年终清算｡

五､考核管理

1､各协议定点医院住院精神病人医疗费用自付比例原则上必须控制在20%以内｡

2､协议定点医院应加强日常管理,如查实存在虚记床日天数的,每查实一例,按《社会保险法》规定的5倍扣款,情节严重的,取消定点资格｡

文山州城镇职工基本医疗保险第一批单病种结算名称和结算标准