上海市医疗保险局关于2005年本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的通知

沪医保〔2005)28号

各精神病防治机构:

为了进一步完善本市医保支付费用预算管理,经研究决定,2005年本市精神病防治机构住院医疗保险费用继续实施按床日付费结算,现将有关事项通知如下｡一､适用范围

㈠对象:本市医疗保险定点精神病防治机构及其联合病房｡

㈡时间:2005年1月1日到2005年12月31日｡

㈢项目:本市医疗保险定点精神病防治机构及其联合病房的住院医保费用｡

二､床日费标准

2005年住院床日费标准在2004年标准基础上进行适当调整,市精神卫生中心调增4%,区县精神卫生中心调增3%,民政部门精神病院､联合病房和精神康复院各调增2%｡具体床日费标准见附件一｡

三､总床日上限

医保结算总床日上限以各精神病防治机构2004年核定总床日上限为基数,按下述办法核算后确定:

㈠2004年医保结算总床日在2004年核定总床日上限105%以内的,2005年总床日上限为2004年医保结算总床日｡

㈡2004年医保结算总床日在2004年核定总床日上限105-120%之间的,在105-120%之间的住院天数按50%的比例计入2005年总床日上限｡

㈢2004年医保结算总床日在2004年核定总床日上限120%以上的,120%以上的住院天数不再计入2005年总床日上限｡

2005年各精神病防治机构总床日上限指标见附件二｡

四､医保支付

㈠医保支付

2005年各精神病防治机构住院医疗保险支付预算经费按2005年核准床日费､核准总床日和医保支付比例计算后核定｡

㈡核准床日费

1.超过床日费标准的,核准床日费为床日费标准加上超标准部分的50%｡

2.低于床日费标准的,核准床日费为实际床日费加上低于标准部分的50%｡

㈢核准总床日

1.住院总床日低于总床日上限的,核准总床日为实际总床日｡

2.住院总床日超过总床日上限的,核准总床日为总床日上限加上超过总床日上限部分的50%｡

㈣医保支付比例

医保支付比例=2005年申报医保支付费用/2005年申报结算医疗总费用｡

五､其它

㈠各精神病防治机构与病人进行费用结算时,按照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行｡

㈡各精神病防治机构出院病人与医保部门结算实行按月结算､年终清算的政策,结算环路､报表､软件按照有关规定执行｡

㈢对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的病例,经事先审核后给予特殊结算处理｡

上海市医疗保险局

二○○五年三月一日附件1:2005年床日费标准

金额单位:元

精神病防治机构床日费标准

上海市精神卫生中心99.93

市区精神卫生中心80.81

郊区(县)精神卫生中心73.13

民政部门精神病院48.62

民办精神康复医院40.92

联合病房52.64

附件:2.2005年各精神病防治机构总床日上限(略)