莆田市医疗保障局关于印发《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》的通知

莆医保规〔2023〕3号

各县区医保分局,局属各单位,局机关各科室,各定点医疗机构:

现将《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行｡

莆田市医疗保障局

2023年12月28日

莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法

第一章总则

第一条为深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP)国家试点工作,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)､《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)等文件精神,结合本市实际,制定本办法｡

第二条本办法所称按病种分值付费(即DIP),是利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合,形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位,赋予一定分值,即病种分值,同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,根据年度医保支付总额､病例总分值等因素确定分值点值,医疗保障经办机构(以下简称经办机构)基于病种分值和分值点值形成支付标准,结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正,对定点医疗机构进行付费｡

第三条本办法适用于莆田市职工基本医疗保险含生育保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员在本市各级定点医疗机构住院(包括日间手术)发生的医疗总费用(不包含离休､512人员､二乙伤残军人､军队离休人员住院支出),经办机构和定点医疗机构之间的住院医疗费用结算｡全市综合医院精神科和精神专科医院等执行按床日付费的暂不纳入DIP结算｡

第四条参保人员与定点医疗机构之间的住院医疗费用结算仍按我市住院医保报销政策规定执行｡

第五条在医保基金全市统收统支的基础上,经办机构按照“总额预算､病种赋值､月预结算､年度清算”的方式进行DIP付费｡

第二章区域总额和预算管理

第六条年度医保基金预算支出总额,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,以保障参保人员基本医疗需求为前提,综合考虑近年医保基金收支情况､医保政策调整等因素,合理测算编制年度医保基金预算支出总额｡职工医保､居民医保分别按照当年度统筹基金筹资总额(不包含当年度一次性趸缴收入及利息,下同)预留风险金后确定年度医保基金预算支出总额｡

1.职工医保:根据前三年统筹区内统筹基金结余情况按1:3:6加权平均,或按不低于当年统筹基金筹资总额的5%,两者取高者作预留风险金｡统筹基金筹资总额减去预留风险金,即为年度医保基金预算支出总额｡

2.居民医保:按照当年统筹基金筹资总额的3%预留风险金后,即为年度医保基金预算支出总额｡

第七条年度DIP医保基金预算总额,以年度医保基金预算支出总额为基础,职工医保和居民医保分别确定｡确定方式如下:

年度DIP医保基金预算总额=年度医保基金预算支出总额–年度普通门诊预算支出[含异地就医､窗口手工(零星)报销支出]–年度门诊特殊病种预算支出[含异地就医､窗口手工(零星)报销支出]-年度异地就医(住院)医保基金预算支出[含窗口手工(零星)报销支出]-家庭医生签约服务费用预算支出-65周岁及以上老年人健康体检支出-集采药品耗材奖励金预算支出-生育津贴(职工)预算支出-年度不纳入DIP结算的住院医保基金预算支出-其它应由医保基金支付的预算支出｡

原则上当年度DIP医保基金预算总额不得超过当年度医疗机构纳入DIP结算范围住院医保基金实际发生额的105%,超出部分作为当期结余｡

设立年度按病种分值付费调节金(以下简称区域调节金),主要用于DIP年度清算时合理超支分担,区域调节金按照上年度全市纳入DIP结算范围住院医保基金支付总额的5%确定,从年度DIP医保基金预算总额中划出｡

第八条年度内因影响范围较大的突发事件､自然灾害､相关重大政策调整等特殊情形发生需要调整年度DIP医保基金预算总额或区域调节金的,由经办机构根据实际情况实时提出调整意见,报市医保局审定后执行｡

第九条医共体内符合DIP付费的定点医疗机构住院医疗费用按照本办法分别计算DIP年度医保基金清算支付金额,统一支付给医共体总医院｡

第三章病种分值和医疗机构系数

第十条按照国家按病种分值付费技术规范,采集统筹区最近三年全样本病例数据,通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行病种分组｡入组病例数15例以上的确定为核心病种,核心病种一般在国家病种目录库范围内确定,不足15例的组成综合病种｡核心病种与综合病种组成地方病种主目录｡如确需增加部分病种,可对目录库进行扩展｡

第十一条病种分值作为基金付费的权重参数,按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值,综合体现其医疗耗费成本的高低｡基于历史合理数据,核心与综合病种标准分值为该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比,计算公式为RWi=mi/M,其中RWi为该病种分值,mi为该病种近三年全市平均住院费用,M为全部病例近三年全市平均住院费用(平均住院费用为近三年的数据按照1:2:7比例测算所得,下同)｡

第十二条分值的确定｡按照病种标准分值与相应医疗机构系数进行确定｡

(一)正常范围病种分值｡病例实际发生的住院医疗总费用在该病种组合同级别定点医疗机构上年度次均住院总费用的50%-200%之间的,以病种标准分值计算｡

正常范围病种分值(不含基层病种)=病种标准分值×医疗机构系数｡

(二)费用偏差病例校准和病种分值计算｡对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准,使其符合实际｡

病例医疗总费用在该病种上年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%以下或2倍以上时,视为费用偏差病例｡费用偏差病例病种分值计算公式为:

1.费用在50%以下的病例病种分值=该病例住院总费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用×该病种标准分值×医疗机构系数｡

2.费用在2倍以上的病例病种分值=(该病例住院总费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用-2+1)×该病种标准分值×医疗机构系数｡

(三)无法对应分值病种的病例,按“结算年度内该病种实际平均住院费用/全部病例近三年全市平均住院费用×90%”确定该病种的分值,纳入分值付费结算｡由于罕见疾病等原因未纳入本地病种目录库的病例,由定点医疗机构提交申请,按照特例单议病例评议(不计入特例单议病例申报比例统计)经专家审核评议通过后,按照“该病例实际合理住院医疗总费用/全部病例近三年平均住院费用”计算该病例分值｡

第十三条基层病种:将适宜且已在基层医疗机构普遍开展的病种确定为基层病种,基层病种遵循同城同治､同病同分值原则,不受医疗机构系数影响,其分值按照DIP病种目录库对应的病种分值执行｡

第十四条中医优势病种:根据中医药优势突出､临床路径明确､诊疗方案成熟､治疗费用稳定的原则,从我市现行病种中遴选部分开展例数较多的病种试行中医优势病种｡同时根据病种实际运行情况和临床需求,按照“成熟一个,增补一个”的原则逐步拓展中医优势病种目录｡

中医优势病种分值=该病种分值×医疗机构系数×(1+6%)｡

第十五条特殊病例评议审核｡对于定点医疗机构收治的急危重､住院天数明显高于平均水平､费用偏度较大､ICU住院天数较长或者运用新技术等有特殊情况的,定点医疗机构可向经办机构提出纳入特例单议病例结算申请,经评议审核通过的,按照评审后实际合理医疗费用计算分值,不再纳入偏差病例计算｡

(一)特例单议病例分值=该病例实际合理医疗费用/全部病例近三年全市平均住院费用｡

(二)特例单议病例范围

1.超高费用病例:单次住院医疗费用三级定点医疗机构18万元及以上､二级定点医疗机构10万元及以上的住院病例;

2.超长住院病例:住院天数大于该医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的;

3.重症及多学科诊治病例:监护病房床位使用天数大于当次住院床位使用总天数60%的;

4.创新技术病例:在医保范围内运用创新医疗技术,且该技术近3年内获得国家自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段的病例｡

(三)特例单议病例申报:超高费用病例由医保信息系统自行匹配,其他三类病例均由医疗机构自行申报,自行申报例数占比原则上三级医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1.2‰,二级医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1‰,一级及以下医疗机构不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的0.8‰｡

(四)特例单议病例评议:特例单议病例由医保经办机构组织专家审核评议｡

第十六条定点医疗机构系数｡为体现不同级别不同医疗机构之间医疗水平､医疗资源消耗程度差异,确定各级别医疗机构系数(医疗机构系数另行发文确定)｡

第十七条CMI(病例组合指数)计算

(一)确定全市各病种相对权重(RW):综合反映各病种的疾病严重程度､诊疗难度和资源消耗情况｡

病种RW=某病种全市平均住院费用/全市所有住院病例平均住院费用｡

(二)确定定点医疗机构CMI:综合反映定点医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度｡

定点医疗机构CMI=Σ(某病种RW×定点医疗机构该病种病例数)/该定点医疗机构总病例数｡

第四章年初预拨

第十八条建立周转金制度｡年度第一季度,经办机构根据各定点医疗机构上年度本地住院基本医疗保险基金月均拨付额进行年初预拨｡上年度职工医保或居民医保月均拨付额不足1万元､上年度医保违规费用未及时上缴､存在疑点数据或投诉举报未核实到位､上年度年终结算需实际拨付金额为负数的医疗机构,其职工医保或居民医保周转金不予预拨｡对被吊销营业许可证､中止或终止定点协议､运营出现风险(如上年度年终结算需实际拨付金额为负数)等情况的定点医疗机构,及时收回周转金｡

第十九条周转金使用期限为一个自然年度,下一年度一月底前各定点医疗机构要将上年度周转金以转账方式足额返还｡逾期返还的,由经办机构从其年度医保基金清算支付金额或其未支付的医保基金金额中扣除,并终止拨付下一年度周转金｡

第五章月预结算

第二十条定点医疗机构每月应在规定时间内完成病案信息的审核上传工作,并将上月参保人员发生的住院医疗费用按规定及时向经办机构上传数据,作为医保费用结算依据｡

第二十一条月度预结算｡经办机构与定点医疗机构按照规定的支付比例实行按月预付,预留的医保费用作为医保服务质量保证金｡

第六章年度清算

第二十二条年度分值点值计算

各定点医疗机构年度总分值=∑(各病种分值×该定点医疗机构年度各病种病例数-审核扣减分值)｡

全市定点医疗机构年度总分值=∑各定点医疗机构年度总分值｡

分值点值=(全市定点医疗机构年度住院医疗总费用-全市定点医疗机构住院医保基金实际发生总额+年度DIP医保基金预算总额-区域调节金)÷全市定点医疗机构年度总分值｡

第二十三条各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额=该定点医疗机构年度总分值×分值点值×年度考核系数-该定点医疗机构年度纳入DIP结算范围病例参保人员支付金额-该定点医疗机构年度纳入DIP结算范围病例其他基金支付金额-该定点医疗机构年度审核扣减金额｡

第二十四条各定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额｡

(一)建立“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,激励定点医疗机构建立健全与DIP付费相适应的内部管理机制,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,保障参保人员权益｡

(二)年度结算时,根据当年度各定点医疗机构经审核扣减后的纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额与各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额之间的比例关系,确定该定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额｡

1.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额90%以下的:

各定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额=(各定点医疗机构纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额-审核扣减金额)×110%｡

2.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额90%-100%之间(含90%和100%)的:

各定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额=各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额｡

3.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额100%-110%之间的(含110%),超支部分由区域调节金按60%的标准分担｡具体如下:

各定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额=各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额+超支部分×60%｡

超支部分=各定点医疗机构纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额-审核扣减金额-各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额｡

当年度全市各定点医疗机构的超支分担总额超过区域调节金的,超支部分分担金额根据区域调节金与全市超支分担总额的比例相应折减支付｡

4.当年度各定点医疗机构经审核扣减后的纳入DIP结算范围的住院医保基金实际发生总额在各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额110%以上的部分,不予支付｡

第二十五条各定点医疗机构DIP年度医保基金清算支付金额｡

各定点医疗机构DIP年度医保基金清算支付金额=定点医疗机构DIP年度医保基金支付总额-月度预拨付基金金额｡

第二十六条次年第一季度,经办机构应组织对预清算测算评估,可根据评估情况提出当年度DIP结算动态调整方案｡

第七章管理与考核

第二十七条建立莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理工作联席会议制度｡联席会议是在市医保局和市卫健委共同领导下的DIP管理工作协调和协商谈判机制,主要有建立集体协商谈判､偏差病例校准､特殊病例评议､定点医疗机构系数动态调整和DIP争议处理等机制,具体按照《莆田市医疗保障局莆田市卫生健康委员会关于印发莆田市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理工作联席会议制度的通知》(莆医保综〔2021〕117号)文件规定执行｡

第二十八条经办机构应建立健全业务､财务､信息､安全和风险管理等制度,完善DIP付费下的医疗费用结算和医保经办规程等配套经办管理规定,开展对定点医疗机构日常诊疗行为､收费标准合理性､参保人员住院行为等情形的监管､完善医保智能稽核规则库,指导各定点医疗机构做好DIP相关工作｡

第二十九条经办机构应加强定点医疗机构协议管理,通过签订医保服务协议,将DIP管理的相关要求纳入医保服务协议,明确双方权利义务,强化定点医疗机构履约责任｡医疗机构应遵守医疗行业规范和医保规定,加强医保管理,认真履行服务协议｡

第三十条设立DIP专项考核评价,经办机构对定点医疗机构年度履行协议､执行医保政策情况考核,采取日常考核与现场考核､线上考核与线下考核相结合的方式对DIP工作进行考核｡根据考核结果,确定各定点医疗机构年度考核系数,应用于各定点医疗机构DIP年度预清算｡

第三十一条医疗机构应按规定做好DIP付费管理工作,规范医保目录使用､诊疗及收费行为,保证医疗服务质量,引导患者合理就医,严格按照医保结算清单填报要求规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､规范､完整､准确上传至医保信息系统,确保上传数据工作落实到位｡

第三十二条医疗机构应遵循临床路径,按照合理检查､合理用药､合理治疗的原则,加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病及手术操作名称和编码｡

第八章附则

第三十三条本办法中所述“医保基金”指统筹基金,含基本医疗保险､大病保险､大额医疗费用补充医疗保险基金;定点医疗机构结算年度内医疗机构等级有变更的,自变更后的第二个自然年度起执行相对应的医疗机构等级;“审核扣减金额”指医保行政部门及经办机构通过稽查稽核､费用审核等确定的扣款金额;“审核扣减分值”指医保行政部门及经办机构通过稽查稽核､费用审核等确定的定点医疗机构因“诊断升级”､“高套分值”等扣减的分值,医保基金实际发生额指参保人员住院医疗费用按项目结算基金实际发生额｡

第三十四条本办法由莆田市医疗保障局负责解释,并适时修订和补充｡

第三十五条本办法自印发之日起实施,有效期3年,之前相关规定与本办法规定不一致的,按本办法规定执行｡2023年度DIP结算相关工作按本办法规定执行｡《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》(莆医保综〔2021〕216号)相应废止｡