南平市医疗保障局南平市财政局关于进一步完善南平市基本医疗保险待遇的通知

南医保规〔2023〕2号

各县(市､区)人民政府,武夷新区管委会,市人民政府各部门､各直属机构,各大企业,各大中专院校:

为贯彻落实党的二十大精神,健全基本医疗保险待遇调整机制,持续提升基本医疗保险质量,根据省“十四五”全民医疗保障规划以及国家､省有关基本医疗保险保障工作部署,结合我市实际,从2023年8月1日起,对我市基本医疗保险待遇进行调整,现将有关事项通知如下:

一､城镇职工医保

(一)基本医疗保险

1.住院封顶线

城镇职工医保年度住院封顶线调整为医保政策范围内医疗费用8万元｡封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担｡

2.住院起付线

城镇职工医保除执行按病种收付费不设起付线外,在南平市统筹区内,一级医疗机构､二级医疗机构和三级医疗机构起付线标准分别为50元､300元和400元｡一个自然年度内在二级医疗机构和三级医疗机构第二次住院的,起付线标准分别为200元和300元,第三次及以上住院,起付线标准分别为100元和200元｡

异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付线标准｡南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为600元｡

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准,由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的,县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分;由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的,基层医疗卫生机构不再收取住院起付线｡

3.住院报销比例

城镇职工参保人员在南平市范围内的定点医疗机构住院,封顶线以内的医保政策范围内医疗费用(不含起付线和项目自付费用)统筹基金按下列比例支付:一级医疗机构按96%的比例支付;二级医疗机构按在职92%(退休96%)的比例支付;三级医疗机构按在职88%(退休92%)的比例支付｡城镇职工异地安置人员住院报销比例按南平市统筹区内的标准执行｡

在南平市统筹区外的定点医疗机构住院,办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员,个人须承担统筹基金支付部分的10%;非急诊且未办理转诊转院手续的,个人须承担统筹基金支付部分的20%｡

4.特殊门诊报销比例

城镇职工医保门诊特殊病种起付线标准､病种种类以及管理办法仍按原规定执行｡

门诊特殊病种单独设置年度封顶线(另行规定)｡当年度门诊特殊病种与住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度住院封顶线｡年度住院封顶线以上､门诊特殊病种年度封顶线以内的医保政策范围内医疗费用纳入大额医疗费用补充保险补偿范围｡

城镇职工医保门诊特殊病种按住院的报销比例执行｡

(二)大额医疗费用补充保险

城镇职工医保政策范围内医疗费用,不设封顶线,在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)实行“一站式”结算｡一个自然年度内,参保对象在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)发生的医保政策内医疗费用超过8万元的部分,由大额医疗费用补充保险按费用高低分段补偿,其中:超过基本医疗保险年度最高支付限额以上部分至20万元(含)按不低于92%的比例补偿,20万元以上按不低于95%的比例补偿｡列入大额医疗费用补充保险补偿的政策范围内医疗费用不含起付线和项目自付费用｡

在南平市统筹区外的定点医疗机构住院,办理转诊转院手续的或异地急诊抢救人员,个人须承担大额医疗费用补充保险基金支付部分的10%;非急诊且未办理转诊转院手续的,个人须承担大额医疗费用补充保险基金支付部分的20%｡

个人负担超过2万元(含)的部分,按不低于20%的比例补偿｡

(三)普通门诊统筹

城镇职工医保普通门诊起付线标准､医保支付比例以及年度最高封顶线另行规定｡

二､城乡居民医保

(一)基本医疗保险

1.住院封顶线

城乡居民医保年度住院封顶线调整为医保政策范围内医疗费用8万元｡封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担｡

2.住院起付线

城乡居民医保除执行按病种收付费不设起付线外,在南平市统筹区内,一级医疗机构､二级医疗机构和三级医疗机构起付线标准分别为50元､300元和400元｡一个自然年度内在二级医疗机构和三级医疗机构第二次住院的,起付线标准分别为200元和300元,第三次及以上住院,起付线标准分别为100元和200元｡南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为600元｡

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准,由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的,县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分;由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的,基层医疗卫生机构不再收取住院起付线｡

3.住院报销比例

城乡居民参保人员在南平市范围内定点医疗机构住院,封顶线以内的医保政策范围内医疗费用(不含起付线和项目自付费用)统筹基金按下列比例支付:一级医疗机构按90%的比例支付;二级医疗机构按85%的比例支付;三级医疗机构按75%的比例支付｡

省内统筹区外定点医疗机构按55%的比例支付,省外定点医疗机构按45%的比例支付｡

4.特殊门诊报销比例

城乡居民医保门诊特殊病种起付线标准､病种种类以及管理办法仍按原规定执行｡

城乡居民医保门诊特殊病种单独设置年度封顶线(另行规定)｡当年度门诊特殊病种与住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度住院封顶线｡年度住院封顶线以上､门诊特殊病种年度封顶线以内的医保政策范围内医疗费用纳入大病保险补偿范围｡

城乡居民医保门诊特殊病种中的重症尿毒症门诊透析治疗､恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗(含白血病,五年内免疫､内分泌治疗)､重性精神病､精神分裂症､结核病规范治疗､尘肺病､甲状腺功能亢进､血友病､苯丙酮尿症､新冠肺炎出院患者门诊康复治疗门诊特殊病种政策范围内医疗费用按90%比例报销｡其他门诊特殊病种按规定执行｡

(二)大病保险

城乡居民医保政策范围内医疗费用,不设封顶线,在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)实行“一站式”结算｡一个自然年度内,参保对象在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)发生的医保政策内医疗费用超过8万元的部分,由大病保险按费用高低分段补偿,其中:超过基本医疗保险年度最高支付限额以上部分至20万元(含)按不低于82%的比例补偿,20万元以上按不低于85%的比例补偿｡列入大病保险补偿的政策范围内医疗费用不含起付线和项目自付费用｡

城乡居民医保在统筹区外医疗机构就诊的,个人须承担大病保险补偿基金支付部分的10%｡个人自费超过2万元(含)的部分,按不低于20%的比例补偿｡

(三)普通门诊统筹

城乡居民医保在定点的基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹,不设起付线,政策范围内医疗费用(不含诊查费)补偿比例80%,单次基金支付限额30元,2023年度封顶线为基金支付215元,家庭医生签约服务费统筹基金支付部分单列,不与普通门诊统筹共用一个年度封顶线｡

以往规定与此份文件不符的,以此为准｡

南平市医疗保障局

南平市财政局

2023年7月10日

(此件主动公开)