飞行检查——检验类检查的特点及常见违规类型

南宁医保2024-01-18 21:38发表于广西

以下文章来源于中国医疗保险,作者专注深度医改→

检验类检查占医疗机构收入比重较大,违规风险高,违规金额比重大,需要作为飞行检查的重点内容关注｡笔者结合参检六省(市)检验类检查实践经验,将检查要点归纳总结如下｡

检验类检查的特点及对其开展飞检的难点

医学检验主要分为临床体液､血液检验,临床化学检验,临床免疫学､血清学检验,临床微生物学､临床分子生物学､细胞遗传学检验等几个主要板块｡检验类项目不仅仅存在检验科(内设血液组､免疫组､生化组､急诊组等),还可能存在于病理科､中心实验室或分子实验室､重点科室设置的实验室以及ICU/心内等需要床旁检测的科室｡

检验类检查主要有五类特点:一是检测速度快,取证时间短;二是检测步骤相似,导致飞检人员对违规事项判断不直观;三是检测参数多,导致专业要求高,四是多项目共用同一仪器载体,导致区分困难;五是检测仪器数据､报告数据､结算数据信息量巨大,导致难以筛选检查重点｡

上述五类特点使得对医保检验类检查的飞行检查存在以下五个方面难点｡

一是检测方法学难以界定,特别是检验类技术更新换代比较快,仪器试剂厂家热衷于推广新技术对市场重新洗牌｡二是报告系统､原始数据系统､收费系统之间的对应关系难以一一理清,导致检验线索提取困难｡三是专业性不足,导致飞检人员在对违规行为判定上时常拿不准,不能判定是按照方法学还是项目名称来收费｡四是针对三级以上大型医疗机构,检验项目量大事杂,且分布多个科室､场地,难以摸清底数､查清查透｡五是一些医院实际已开展了某些收费检验项目,但在飞行检查时却谎称该项目未开展或者暂停仪器设备使用,给飞行检查造成障碍｡

常见违规类型及对应检查方法

第一类是以低串高,主要是医疗机构通过串换使用医保支付标准较高的检验类医疗服务项目收费代替实际收费标准较低的医疗服务项目收费｡如医院开展的血清维生素A浓度测定应按照血清维生素测定收费(收费40元/每种维生素),但却串换成药物浓度测定收费(收费100元/每种药物)收费｡针对此类情形,可通过三种方法检查｡一是在临床科室,对照检查病案医嘱､检验报告单和费用清单｡二是在检验科室,检查检验科拟定的收费项目对应收取的医疗服务项目清单｡三是在门诊工作站,模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细｡

第二类是目录外丙类项目串换成目录内项目,主要是医疗机构通过计数单个或多个医保可支付检验类医疗服务项目代替实际应自费的检验类医疗服务项目｡如根据医院肿瘤科实际检测HER-2､ALK､ROS1､MSI等肿瘤基因检测情况,使用荧光染色体原位杂交检查(收费1000元/点)､基因芯片技术(丙类)､人EGFR基因突变检测(丙类)等检测方法并按其标准收费,但医疗机构却将其串换成多数量的医保可支付医疗服务项目,如原位杂交技术(收费120元/项)､印迹杂交(收费120元/项)等收费｡针对此类情形,可检查病案医嘱､检验报告单和费用清单,检查检验科拟定的收费项目对应收取的医疗服务项目清单,通过模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细;检查检验项目外送招标采购合同｡

第三类是医疗机构违反执业规范提供医保检验类服务,主要是医疗机构未经省级卫生健康行政部门临床基因扩增检验项目登记,或实验室人员未经省级以上卫生健康行政部门指定机构技术培训合格,以及开展临床基因扩增工作未按规定在基因扩增检验实验室操作｡如医院违反扩增实验室登记及管理要求,私自开展基因扩增质谱检测方式进行高血压个性化用药基因检测和个体化用药基因检测,且未在基因扩增实验室操作｡针对此类情形,可实地查看基因扩增实验室操作流程,查验基因扩增实验室登记及人员技术培训文书资料｡

第四类是违反医学常识检查,主要为将部分检测结果短期内稳定的抗原､抗体类检测项目在一日内重复检测,检测项目与患者性别不匹配,开展无临床意义的高频次重复诊疗等｡如医院开展的癌胚抗原检测､甲胎蛋白检测等癌症指标检测结果相对稳定,丙肝抗体､艾滋抗体､乙肝表面抗原等常见免疫指标结果相对稳定,对于此类项目,一日内应该只检测一次｡且根据相关省份医疗服务价格手册的规定,检验类项目复查的不应再另行收费｡针对此类情形,可采用以下三种检查方法｡一是在临床科室,检查病案医嘱､检验报告单和费用清单｡二是在检验科室,检查检验科拟定的收费项目对应收取的医疗服务项目清单｡三是在门诊工作站,模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细｡

第五类是串换方法学,主要表现为医疗机构开展某一项检验类医疗服务项目有几种方法学收费标准时,将实际低收费标准方法学串换成高收费标准方法学进行收费｡如医院使用普通生物化学仪检测开展的钾､钠､氯､钙､血清总蛋白测定､血清白蛋白测定､葡萄糖测定等生化检测项目串换成标准较高的干化学法收费,医院使用免疫法开展糖化血红蛋白项目检测(收费40元/次)串换为按照色谱法标准收费(收费60元/次)｡针对此类情形,可以采用以下三种检查手段:一是在临床科室检查病案医嘱､检验报告单和费用清单,二是在检验科检查检测设备仪器和试剂说明书,三是在门诊工作站模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细｡

第六类是将未立项项目串换成目录内项目,主要表现为医院将一些还未取得物价编码的临床试验类新技术､新项目串换成目录内项目收费并违规结算医保基金｡如使用荧光原位杂交和基因芯片融合的新技术检测SNP产前项目,套取生育保险基金,且检测使用的Hiscan和iscan仪器经确认未取得医疗器械注册证｡针对此类情形,可检查病案医嘱､检验报告单和费用清单,检查仪器和试剂三证(生产许可证､医疗器械注册证､经营许可证),以及试剂说明书｡查验仪器存储的原始LIS数据;模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细｡

第七类是多个检验项目组套打包收费,主要是医疗机构开展初阶段检验类医疗服务项目,还未确认检测结果时,组套收取初阶段检验类医疗服务项目费用和针对标本结果采用的次阶段医疗服务项目费用｡如医院开展“细菌培养和鉴定”这一项目时,组套收取“细菌培养和鉴定”的费用及针对阳性菌标本收取的“常规药敏定性试验”费用｡针对此类情形,可检查病案医嘱､检验报告单和费用清单,模拟开具医嘱显示实际医疗服务项目收费明细,检查医院LIS系统报告｡

对检验类检查的飞检流程建议

在检查中需多种检查方法互相印证､才能最终认定违法违规,不能单单仅靠一两种检查方法简单判定,容易出现纠纷及事后“翻供”的情形｡每一步都要严格按照执法程序来执行｡对检验类检查开展飞行检查需按照序时,主要分为大数据筛查线索,查病案､文书合同资料,按执法要求现场检查｡此外,对于特殊情况,还需要查购销存数据,进一步按要求问询人员､完整取证流程｡

首先是数据检查｡数据检查针对检验类检查信息量大､数据繁多的特点,具有高效性､快捷性,为后期病案检查､实地检查指明重点检查方向｡有条件时可以对信息数据进一步靶向定位,以促进疑点有效提取,如区分医嘱编码的临床科室和执行科室(检验科､病理科､实验室),医嘱属于门诊医嘱还是住院医嘱,采用的是何种检验方法学(操作方式),医保编码使用项目的支付标准､支付类别､支付数量等等｡数据检查的核心主要是抓住医嘱套餐编码及项目､收费编码及项目､物价编码及项目､医保编码及项目四个数据项的对应关系,主要排查三个方面疑点:一是组套收费,二是重复或分解收费,三是自立项目收费｡同时,关注高风险特殊检验类项目收费,包括各种基因检测及其套餐包组成情况｡但是数据检查也存在其局限性,数据检查不能代替现场取证,只能通过排查提供检查线索,指明检查重点和方向｡

其次是病案､文书检查｡可以结合数据筛查院端内部､院端与医保端编码对应关系不符的情况,校验检验项目是否存在过度诊疗､分解收费､超标准收费､串换收费等违规行为｡重点检查医嘱套餐与收费清单项目､检验报告单的内容､数量对应关系｡在病案的挑选上,一是要根据科室检验项目特点挑选病案,二是可以重点挑选血液科､妇产科､骨科､肿瘤科等检验项目开展较全的科室进行病案检查｡需要说明的是,病案检查只能针对抽样样本确认违规情形,无法确认被检查医疗机构所有该类项目均存在违规情形,且病案检查仅能作为核查线索提供,单独作为证据仍缺乏说服力｡

最后是实地检查｡通过结合数据疑点和病案疑点综合分析,进行实地检查,一方面固定证据､查实线索,另一方面开展现场检查项目检查｡在实地检查时主要关注以下三个重点｡一是校验违规线索:对数据检查､病案检查中发现的违规线索进行实地校验,突破重点检查清单｡二是检查现场检查项目:查看检验方法学,防止高套方法学收费;查看是否有相关仪器和原始数据,防止虚记检验项目收费;查看人员资质,防止违规操作和执业｡三是确认违规情形:按照规定规范执法行为,通过录音录像､现场取证,固定证据,制作问询笔录｡同时,还要注意以下三个要点｡一是查医师工作站,模拟医嘱开具,形成完整的检验科检查证据链｡二是查科室检验项目申报登记汇总表,提高工作效率｡三是不要漏查开展POCT(即时检验)床旁检测的临床科室｡

检验类检查还需规范管理

笔者通过总结检查经验,对检验类检查的规范管理有四个方面的建议｡

一是建立医保医嘱套餐电子目录｡建立健全医院端医嘱套餐管理平台,加快推进医嘱套餐医保医院端信息共享｡二是加强检验数据协议管理｡要加强院端LIS系统､HIS系统､检验设备中检验数据的规范化管理,将其一并纳入协议管理范畴｡三是探索智能监管关口前移｡在完善四个核心码和医嘱套餐包管理的基础上､打通医保和医院的信息管理壁垒,实现实时共享,在医嘱套餐包源头探索检验类常见违规情形的智能审核应用,比根据结算数据进行智能审核更为精准｡四是加强检验项目源头治理｡加快推进检验试剂的集采,通过控制检验类项目成本,降低检验类诊疗项目价格,统一新技术准入门槛,抑制生产供应商为套用已有高价格编码而忽视临床实际价值推出的检验技术项目应用,从根源上规避违规风险｡(ZGYLBX-2023.7)

来源:中国医疗保险