孝感市医疗保障局 孝感市卫生健康委 孝感市财政局关于印发《孝感市按病种分值付费( DIP )实施方案（试行）》的通知

孝医保发〔2022〕3号

为贯彻落实《国家医保局关于印发DRG､DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)和《省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》(鄂医保发〔2021〕71号),进一步深化医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按病种分值付费体系(以下简称DIP),结合我市实际,特制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中､三中､四中､五中､六中全会精神,落实“建立管用高效的医保支付机制”的工作要求,学习借鉴DIP付费国家试点城市的有效做法,逐步建立区域统一､上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付新机制,维护参保人员权益,提高基金使用效率,推进医保高质量发展｡

(二)基本原则｡在实际工作中,DIP付费工作应坚持以下四个方面的原则:

1､坚持以收定支､收支平衡､略有结余的原则;

2､坚持客观公正､公开透明､规范操作的原则;

3､坚持先行试点､分步实施､逐步推行的原则;

4､坚持科学测算､专家评审､动态调整的原则｡

二､主要内容

按照国家医保局“顶层设计､模拟测试､实施运行”三步走的工作安排和统一部署,稳妥推进改革相关工作｡本方案自2022年4月1日起,根据各地DIP工作成熟度,分步实施､逐步推行;2023年1月1日全面施行｡

(一)基础建设

1､成立孝感市DIP支付方式改革工作领导小组及其工作专班,确定技术支持公司｡

2､完成全市区域内定点医疗机构近三年的病案首页数据采集工作｡对区域内定点医疗机构进行DIP专项集中培训｡

3､以国家统一的分组器为基础,根据全市各定点医疗机构的类别､级别､专科特色以及就诊人群等特点,对分组器进行本地化调整,建立孝感版的DIP分组平台,确定病种目录库､病种分值及医疗机构系数｡同时,对近三年的数据进行模拟运行,并与当年基金收支进行校对性分析｡

4､建立DIP信息采集平台｡根据国家最新标准制定病案首页相关信息的数据质量标准,包括诊断及编码､手术名称及编码､主要治疗方式等｡

5､各定点医疗机构按照平台接口标准做好HIS系统改造工作,按标准填报病案首页及电子病历信息｡

6､组织全市区域内定点医疗机构进行病案数据质量管理培训｡

7､开展数据质量评估｡组织专家对各定点医疗机构上传的病案数据进行审核,对审核中发现的问题,要求医院进行修改完善,提高医院病案数据质量｡对上传的信息进行评估,对不符合标准的上传信息要求医疗机构及时修改,确保上传信息的标准化､完整度和准确性｡

8､所有定点医疗机构规范使用疾病手术编码和住院病案首页｡全面落实《医疗保障疾病诊断分类及代码》､《医疗保障手术操作分类与编码》､《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》(国卫办医发〔2016〕24号)等文件规定,规范填写住院病案首页,客观反映住院期间诊疗信息｡同时,做好HIS和病案系统的改造工作,实现病历资料等数据及时规范上传｡

(二)模拟运行

1､运用孝感版DIP分组器对不同类别､级别､专科特色的医疗机构上传的数据进行分析､测算｡测算指标包括:各诊断相关组的权重､就诊人次､费用结构､平均住院日､中低风险组院内死亡率等｡

2､拟定出台按DIP预算管理实施方案｡根据我市前三年总额收支情况和年度基金收入情况模拟运行DIP,结合各医院各疾病诊断组费用情况和占比,确定各医院的年度付费预算指标｡组织专家对数据分析结果进行评估,确定DIP付费病种组和各组支付标准｡

3､建立DIP监管平台,对定点医疗机构进行服务绩效评价｡

4､建立动态调整机制､完善付费管理体系｡对医疗机构采取先预付,年终再按DIP相关方案进行清算｡

5､完成医保､卫健信息互通,将全市所有定点医疗机构(含社区卫生服务中心､卫生院)的信息系统进行改造,并完成系统对接工作｡

6､将DIP运行情况及服务绩效评价结果,作为年终清算的重要依据,做好年度清算工作｡

(三)实际付费

DIP正式上线投入运行,不断完善DIP付费体系制度,并在全市各定点医疗机构实行DIP付费｡

三､组织保障

采取统一部署､分类分阶段推进实施,先期在二级及以上定点医疗机构推进,逐步推行到其他定点医疗机构｡

(一)加强组织领导｡各级有关部门要充分认识深化医疗保障支付方式改革的重要性,立足长远､统筹兼顾､加强领导､落实责任,协调推进DIP支付方式改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力｡成立孝感市按病种分值付费工作领导小组,领导小组办公室设在孝感市医疗保障局,承担领导小组日常工作｡

(二)明确部门职责｡医保､卫健､财政要根据各自职能,协同推进DIP支付方式改革,明确时间表､路线图,做好规划和组织落实工作｡医疗保障部门是DIP工作推进的主体责任单位,负责建立全市医疗机构DIP基础数据､建立DIP病种目录库､确定病种分值点值､测算定点医疗机构等级系数,统筹监督指导等具体工作｡卫健部门负责医疗机构的卫生行政监管,加强医疗机构服务能力建设,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为｡财政部门负责审核并汇总编制基本医疗保险基金预算､基金拨付和基金监管工作｡

(三)加强督促考核｡各地各单位要按照推进节点,及时开展效果评估,通过评估发现DIP支付方式改革进程中存在的问题,并予以完善｡加强对定点医疗机构的督导,促进定点医疗机构规范行为,提高基本医疗保险基金的使用效率｡妥善做好DIP支付方式改革工作的全面衔接,防止出现推诿患者现象,实现平稳过渡｡同时建立工作监督考核机制,将各定点医疗机构工作配合情况列入年度考核范围,与年终绩效､医保结算挂钩｡

(四)强化宣传引导｡坚持正确舆论导向,充分调动各方参与医疗保险支付方式改革的积极性､主动性和创造性｡定期公布DIP支付方式改革工作的进展和成效,主动接受新闻媒体和社会各界的监督,及时解答社会各界关心的问题,为DIP支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境｡