专家评审“上线”,付费效率“加速”——南宁解锁DRG特病单议新模式

中国医疗保障 南宁医保2024-03-23 13:35广西

广西南宁市医保部门2020年启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革,三年来,从蹒跚上路探索到筑牢改革根基,从因地制宜制定政策到全面优化各项措施,从积极推广改革试点到全面铺开付费范围,DRG付费改革成效初显,达成了医院､医保､患者三方受益共赢的局面,初步实现了基金可持续､医院获发展､群众得实惠的目标｡

DRG医保付费方式改革旨在激励医疗机构控制成本､合理诊疗,有效杜绝过度医疗｡在实际工作中,基于病组“平均定额”支付标准,存在因个体异质性造成医疗费用大幅偏离平均水平的部分特殊病例,为鼓励医院收治疑难重症,防止推诿病人和低标准入院等情况的出现,对合理的特殊病例给予相应的医保付费补偿,对不合理的特殊病例加强监管,确保医保基金安全｡组织专家开展专项审核评议,研判特殊病例的合理性就成为了DRG付费方式改革工作的重要环节之一,也就是我们常说的“特病单议”｡

南宁市作为广西首府,拥有多家高等医学专科院校､大型三甲综合医院和专科医院,无论是普通住院病例还是特殊病例,其结算量都居于全区首位,在这样的背景下,建立完备的DRG特病单议机制,高质高效开展特病单议成为南宁市必须直面的挑战｡DRG付费方式改革启动初期,南宁市采用传统的线下集中审核方式开展特病单议,材料收集､专家邀请､场地和时间安排等事项均需多方协调,正常情况下每个评审周期从启动到最终费用拨付耗时2-3个月,效率较低,合规收治急危重症病例的定点医疗机构未能及时获得相应的追加费用拨付,资金周转压力增大,参与改革的积极性降低,不利于DRG付费方式改革工作的顺利推进｡为解决这一痛点难点,南宁市将目光聚焦到信息化业务平台,探索建立依托互联网数字化的特病单议线上评审系统,突破时间和空间的限制,通过一根网线､一台电脑､一个账号,建立“三个一”模式实现特殊病例的线上一站式申报､评审和结果公布｡既能有效解决评审专家时间协调困难的问题,也能节约评审相关的人力物耗成本,同时简化了申报手续､优化了评审流程,使特殊病例追加费用的拨付效率取得质的提升｡南宁市DRG特病单议线上评审系统自2022年1月正式投入使用以来,共开展线上评审8次,累计邀请专家308人次,完成22个月共计18374例特殊病例评审,评审周期缩短近50%｡

以DRG付费方式为主的医保支付方式改革是提高医保基金使用效率､提升医疗机构服务质量水平､降低参保患者看病负担的一项有力举措,南宁市医保部门将持续做好这项惠民利民工作,在改革的道路上一步一个脚印,真正实现“医保患”三方共赢!