关于印发《郴州市DRG付费管理办法》的通知

郴医保发〔2023〕10号

郴州市DRG付费管理办法

第一章总则

第一条为进一步加强基本医疗保险基金管理,提高医保基金使用绩效,根据国家医疗保障局按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范､《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕55号)和郴州市人民政府办公室《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》(郴政办发〔2020〕19号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法｡

第二条实行按疾病诊断相关分组(以下简称DRG)付费的住院医疗服务适用本办法｡纳入DRG付费范围为城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)中短期住院医疗费用｡

第三条DRG付费遵循“总额预算､按月预付､年终清算”原则,实行全市统一预决算､统一分组､统一病组权重､统一结算办法｡

第四条参保人员基本医疗保险住院待遇按照我市现行医疗保险政策规定执行,并在定点医疗机构直接结算｡对无特殊情形,定点医疗机构未按规定直接结算的相关费用,由医保经办机构在月度结算审核时作为违规费用予以扣除｡

第五条医疗保障､财政､卫生健康等部门共同推动DRG付费平稳运行｡医疗保障部门牵头组织DRG支付方式改革,会同卫健部门明确分组和权重调整规则,颁布统一的分组和权重､费率｡医保经办机构应建立与医疗机构的协商谈判机制,形成动态调整机制,抓好基金预算､数据治理､费用结算､审核稽核､监测评估､绩效评价等经办管理,推进相关政策制度落实落地｡财政部门会同医保部门对医保基金收支､管理情况实施监督｡卫生健康部门负责健全完善规范医疗服务行为､医疗质量安全监管机制,指导医疗机构加强临床路径管理､提高病案首页质量､加强病案人员培养配备,推动医疗机构开展内部精细化管理和运营机制转换,以适应DRG付费需要｡

第二章DRG总额预算

第六条DRG总额预算要按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,以本统筹地区基本医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定,严格按市级统筹相关要求,以县为单位强化DRG总额预算管理｡城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金在DRG总额预算､风险金提取､年度清算等方面均单独计算｡

第七条在医保基金预算总额控制下实行DRG付费｡年度住院医保基金预算根据住院医保基金预算总额核减住院风险保障金､异地就医､日间手术､门诊放化疗､按床日､按项目等付费方式的基金预算后,根据实际情况确定当年用于DRG付费的住院医保基金预算｡

第八条设立住院清算准备金｡住院清算准备金主要来源于本年度预留DRG住院风险保障金及DRG运行结余资金｡住院清算准备金用于调节年终清算时特殊情况的支付,包括:超60天住院病例､不稳定组､其他特殊病例､新技术项目病例､其他未入组病例､其他情况支出｡年度住院风险保障金根据当年基金预算情况按不超过10%比例预留｡

第九条年度基金预算确定后,除发生突发疫情等紧急情况按照上级要求进行医保支付外,原则上年内不再调整｡

第三章DRG分组与权重

第十条统一执行国家医保部门颁布的DRG技术规范和相关技术标准,执行国家统一的疾病诊断､手术操作､医疗服务项目､医保药品､医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等业务标准｡

第十一条根据国家疾病诊断相关分组规范,结合我市实际,对纳入DRG付费的住院病例进行分组｡结合大数据分析,经相关专家评估论证,确定本市DRG分组｡医保部门建立DRG分组动态维护机制,根据实际情况适时调整病组｡

第十二条权重计算｡医保部门会同卫健部门和定点医疗机构根据住院历史数据和成本分析确定病组权重｡各DRG病组基础权重值根据单个病组近三年例均医疗费用(按一定比例计算)与所有病例例均费用(按一定比例计算)的比值确定,计算公式为:

某DRG病组基础权重=

以基础权重为基准,由医保部门会同卫健部门组织相应的专家进行谈判,结合谈判结果和上年度费用结构确定各DRG病组的权重值｡根据资源消耗结构､疾病诊治难易程度､医保政策等动态调整DRG权重｡病组及权重另行发布｡

第四章DRG费率与结算

第十三条费率计算｡根据当年DRG付费定点医疗机构的医保住院基金预算,预测当年住院总费用;以上年度住院总人次及前三年住院人次平均增长率,预测当年住院总人次和各DRG病组住院人次,将各DRG病组住院人次乘以相应DRG病组付费权重,计算DRG付费住院总权重,将当年预测DRG住院总费用除以当年预测DRG总权重得出当年DRG级别费率｡计算公式:

当年预测DRG住院总费用=当年DRG住院医保基金预算总额÷医保基金上年度全口径报销比例

当年预测各DRG病组例数=上年各DRG病组例数×(1+前三年DRG住院人次的平均增长率)

当年预测DRG总权重=

当年DRG级别费率=

第十四条付费标准确定｡DRG费率实行级别费率管理,根据测算､分组和权重变化情况进行动态调整｡计算公式为:

各DRG病组付费标准=级别费率×各DRG病组调整后权重｡

第十五条根据不同医疗机构服务能力､管理水平和医疗行为的差异,实行费率差异化管理｡

第十六条正常入组病例基金支付费用计算公式为:

医保基金DRG应支付住院费用=(每病例权重×费率-个人自付和其他费用)-审核稽核扣款｡其他费用包括公务员补助､一站式结算非医保支付项目､医疗救助等除大病统筹基金支付外的所有费用｡

第十七条特殊病例基金支付费用结算｡建立特殊病例处理制度,医保经办机构与定点医疗机构经过商议谈判,确定特殊病例的结算费用｡

(一)排除分组｡对于MDCA(先期分组疾病及相关)､MDCU(酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能)､MDCT(精神疾病及功能障碍)､MDCX(影响健康因素及其他就医)的MDC下的DRG病组按照原结算方式进行结算｡

(二)基础病组｡定点医疗机构发生的常见､多发病例,医保部门根据医疗服务技术难度,选取一部分人次较多的轻症病例DRG病组作为基础病组,实行同城同病同价,对其费用实行总量控制｡当基础病组全年发生总金额低于其预算,则按照各组付费标准支付,当基础病组全年发生总金额高于其预算,则根据基础病组预算调整支付标准｡DRG基础病组组数及费率将结合每年实际情况进行调整,由医保部门会同卫健部门及相关专家评估确定,并对定点医疗机构公布｡

(三)超出本地DRG分组范围病例｡对于本地DRG分组方案暂未包括的参保患者住院病例,在确定新的分组前,对其住院医疗费用暂按项目结算｡

(四)费用极高病例｡住院总费用高于DRG支付标准3倍(含3倍)的入组病例定义为费用极高病例｡为保证急重症病人得到及时有效的治疗,鼓励定点医疗机构收治危重患者,此类病例按项目结算｡费用极高病例结算人次不得超出当月DRG结算申报人次的3%,如果超过3%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前3%的人次所对应的病例按项目结算｡

(五)费用极低病例｡住院总费用低于DRG支付标准40%(含40%)的入组病例,定义为费用极低病例｡为保证医保基金的使用效率,费用极低病例按项目直接进行月度结算;另住院天数小于2天(含2天)或经医保部门核准的其他情况也纳入费用极低病例结算｡

(六)新技术项目病例｡鼓励打造医学高峰,支持定点医疗机构开展新技术､探索提升专科服务能力｡定点医疗机构开展符合卫生行政部门规定的医疗新技术,经DRG专家组评议备案后,按项目结算｡

(七)超60天病例｡定点医疗机构住院超60天病例月度结算时先按DRG付费标准结算(包括同时达到费用极高定义的病例),年终按床日清算,标准为61-90(含)天,三级定点医疗机构每床日400元､二级定点医疗机构每床日300元;90天以上,三级定点医疗机构每床日300元､二级定点医疗机构每床日200元｡

(八)死亡病例｡死亡病例按项目进行月度结算｡

(九)不稳定组｡组内病例数小于10例｡不稳定组病例每月先按DRG分组情况结算,若年底病例数仍小于10例则按项目进行清算｡

(十)其他特殊单独核算病例｡对因病施治但费用异常等特殊病例,实行特病单议,每月先按DRG付费标准结算,年末医疗机构申报,根据基金运行情况进行清算｡

第十八条医保经办机构与定点医疗机构按照“年度预算､月度结算､年终清算”的方式进行医疗费用结算｡

第十九条月度结算｡医保经办机构根据DRG权重､费率､月度病例数进行月度预结算｡因特殊情况无法正常按时拨付结算费用时,可采取基金预拨｡

(一)定点医疗机构应在患者办理出院结算之日起7个工作日内(含结算当天)完成医保基金结算清单上传,如有特殊原因应向医保申请延迟补传,在医保审核通过后,可允许当月结算,否则,不予结算｡并于次月10日前以参保人医疗费用结算时间为准按月进行结算申报｡原则上,每月20日后不得取消上月申报费用｡

(二)月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的95%,其余作为质量保证金｡定点医疗机构DRG月度拨付金额=定点医疗机构医保基金DRG应支付住院费用×月度结算比例｡

(三)00组按最低基础权重进行结算｡

(四)QY组按入组权重的50%结算(合理入组的病例年底单议清算)｡

第二十条年终清算｡医保部门根据DRG付费年度考核结果,与定点医疗机构进行清算｡

(一)清算范围｡清算范围为每年1月1日-12月31日期间出院结算病例｡

(二)清算时间｡原则上经办机构应在每年4月底前,根据年度预算执行情况､DRG运行情况,并结合各定点医疗机构的绩效考核结果完成年终清算｡

(三)清算顺序｡根据当年基金运行情况,按基础病组住院病例､非基础病组住院病例､超60天住院病例､不稳定组､其他特殊病例､新技术项目病例､其他未入组病例､其他情况支出顺序依次清算｡因重大政策调整,根据基金当年结余情况合理补偿｡

对于基础病组,年度内实际发生人次或费用超过控制总量时,重新计算调整最终拨付金额｡

对于非基础病组,以上年度权重数为基准值,控制权重增长率,当某定点医疗机构的权重总数增长率小于等于5%时,权重总数按实际发生的权重数计算;当权重总数增长率大于5%小于等于10%时,增加部分的权重按50%计算;当权重总数增长率大于10%小于等于15%时,增加部分的权重按30%计算;权重总数增长率超过15%以上部分不计算权重数｡计算公式为:

实际结算权重总数=基准值+(权重总数-基准值)×比例

首次实行DRG付费的医院按上年度总额控制指标折算基准值进行计算｡

(四)偏差值清算｡DRG付费通过偏差值清算实行风险共担｡根据每年1月1日至12月31日结算的出院病例,计算按DRG支付与总额预算下按项目支付的偏差值,计算公式为:

偏差值=按DRG支付基金总额-总额预算下按项目支付基金总额

偏差值为正时,按照偏差值乘以0.5从医疗机构结算费用中返回至住院清算准备金｡

偏差值为负时,在住院清算准备金额度内,按照偏差值乘以0.5与医疗机构进行清算｡

第五章监督管理

第二十一条医保部门要进一步完善定点医疗机构医疗监管和协议管理,建立DRG付费监管考核与绩效评价机制,完善DRG绩效评价指标体系,将病例组合指数､费用和时间消耗指数､再住院率､参保人员负担与满意度､中低风险死亡率等重点指标纳入评价范围,要充分运用大数据技术､智能监控系统,加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,重点关注医疗费用､门诊和住院量､病种权重结构､MCC和CC患者比例､CMI等异常波动,避免并遏制可能存在的分解住院､推诿拒收重症病人､升级诊断高套分组､服务提供不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象｡根据有关法律､法规､规章,对违规医疗服务行为给予相应行政处罚;根据服务协议,对违反协议约定的医疗服务行为,追究相应违约责任｡

第二十二条定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治､合理用药,严格控制医保政策范围外费用,不得转嫁医疗成本增加参保人员的个人负担｡要加强医保管理､病案质控､信息技术等专业技术人员队伍建设,加快转变与医保支付改革相适应的内部运营机制,改革既往以按项目付费为主的绩效考核办法,形成以临床路径管理､成本管控和医疗质量为主的绩效考核机制,增强医疗基础信息管理､病案管理和财务统计分析能力｡

第二十三条医保部门应建立DRG管理专家库,专家成员由医保部门､卫健部门､医疗机构临床､医疗管理､信息统计､科研院所等人员组成,参与DRG分组､权重计算､差异系数设定､特殊病例单议等评审评议相关工作｡建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制,充分发挥行业协(学)会的作用,促进医疗机构之间公平竞争｡

第二十四条建立考核评估制度｡考核指标体现对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况,包括人次人头比､每权重次均费用增长率､非计划再住院率､参保人员费用负担增长率､住院率､病案首页填写质量､时间和费用消耗指数､病例组合指数等指标,考核结果与质量保证金返还挂钩｡

第六章附则

第二十五条对实行DRG实际付费的定点医疗机构,纳入DRG结算的病种同步取消住院单病种收付费管理｡

第二十六条本办法自公布之日起施行｡本办法执行过程中根据上级有关规定及实际情况进行动态调整｡《郴州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法》(郴医保发〔2022〕31号)同时废止｡

第二十七条本办法由郴州市医疗保障局负责解释｡