对市政协六届一次会议第215号提案的答复函

樊丽委员:

首先感谢您对我市医保工作的关注与支持｡您提出的《关于进一步深化公立医院改革的建议》(第215号)已收悉,现答复如下:

为引导医疗资源合理配置,规范医疗服务行为,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台后,延安市委､市政府结合实际,于2020年10月印发了《延安市深化医疗保障制度改革的实施方案》(延市发〔2020〕76号),提出要建立管用高效的医保支付机制,为全市医保支付方式改革提供了制度安排｡2019年,新组建的延安市医疗保障局在进一步加强基本医保基金预算管理的基础上,按照“控基金”和“提质量”相统一,坚持以收定支､收支平衡､略有结余的原则,全面推进完善总额控制下,以病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,着力保障全市参保人员基本医疗需求,切实筑牢保障底线｡

一､稳步推进按病种付费改革｡我局通过“一选两算一谈判”的方式试点推行以“一条路径(临床路径)”为主的病种付费改革｡一选是指由医疗机构根据自身能力和水平,自主选择出院病例较多､治疗方法相对成熟､疗效确切､个体差异较小､以手术治疗为主的病种;两算是指由定点医疗机构和医保经办机构分别对选定的病种按照临床路径进行费用测算;一谈判是指由医保经办机构与定点医疗机构就病种定额标准测算情况进行谈判,确定最终病种付费定额标准｡2020年5月首批选取了30个病种在延大附院､市人民医院､市中医院､市妇女儿童医院､博爱医院五所定点医疗机构试点执行按病种付费｡同时完善了住院费用按病种付费的适用范围､结算方式､结算质量管理､结算监督管理等制度,为病种付费科学､规范推进运行奠定了坚实基础｡截至2021年底,全市共执行按病种付费病种117个,累计结算人次8457余例,同比按项目付费,控费下降23.95%｡全市初步形成医､患､保联动的综合治理机制､医保基金收支平衡的长效机制和促进医疗机构控费提质的内生机制｡

二､试点推行按床日付费改革工作｡2020年12月,我局在延安怡康精神病专科医院试点开展精神分裂症､分裂情感性障碍､双向情感障碍3种需长期住院且临床路径明确､病情相对稳定的疾病病种住院医疗费用试点按床日付费结算工作,切实扭转我市医保基金被动买单的局面,并根据试点情况,逐步扩大病种和医疗机构范围｡

三､推进日间手术付费改革｡2021年,延安市人民医院､延安市中医院､延安大学附属医院向我局申报了114种日间手术病种改革付费模式申请,我局委托第三方机构对医院上报各病种治疗所需费用标准按照临床路径进行测算,并根据测算结果与三所医院座谈,决定先行选取7种已制定临床路径或诊疗规范､并发症与合并症相对较少､诊疗技术成熟､以手术治疗为主的病种开展日间手术,目前已完成《关于开展基本医疗保险日间手术按病种付费工作的通知》初稿,并积极与省医保局协调沟通,确保医保信息平台能够实现我市日间手术的业务需求｡

四､全面落实DIP付费改革｡按照省医保局《关于印发陕西省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》的要求,做好我市DIP付费改革工作｡学习借鉴试点城市先进经验,进一步细化实施方案,稳步推进DIP付费改革工作｡目前,已印发《延安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革实施方案》｡选取延大附院､市人民医院､市中医医院､博爱医院､宝塔区人民医院五所医院在2022年启动DIP付费改革试点,到2024年覆盖全市所有医疗机构｡

我市总额预算下多元化复合式医保支付方式已初步建成｡

特此回复｡

延安市医疗保障局

2022年5月26日