市医保局印发《关于开展基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作》的通知

各县(区)医保局,市医保基金管理中心､市医保基金监管事务中心,各相关医疗机构:

为持续推进以疾病分组付费为主多元复合式医保支付方式改革,探索康复类疾病按床日付费,规范医疗机构收费行为,有效保障参保群众基本康复医疗需求,根据安徽省医保局《关于印发<安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案>的通知》(皖医保秘〔2022〕100号)等精神,结合我市实际,经研究,决定开展基本医疗保险康复类疾病住院按床日付费试点工作,现将有关事项通知如下:

一､工作目标

坚持以人民健康为中心,加快建立管用高效的医保支付机制,持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,积极探索康复类疾病住院按床日付费,切实保障参保群众基本康复医疗需求,引导医疗机构合理收治诊疗,有效控制康复医疗费用不合理增长,不断提高医保基金使用效率,促进我市康复医疗有序健康发展,推进医疗保障事业高质量发展｡

二､试点范围

蚌埠市职工和城乡居民基本医疗保险参保患者,在蚌埠市试点定点医疗机构发生的康复类疾病床日病种住院医疗费用,医保实行按床日付费｡经综合评估,蚌埠市试点医疗机构暂定为蚌埠市康复医院(市第四人民医院)､市中医院及市第五人民医院,康复类别分别为三类､二类及一类｡下一步将根据试点医疗机构及病种运行情况,适时扩大试点范围｡

三､付费办法

(一)准入机制｡参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治或手术治疗结束,经康复医学类专业副主任以上医师根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》､《临床诊疗指南-神经病学分册》等行业规范综合评定,存在重度､中度或轻度等障碍程度,需进行康复住院治疗的,自转入康复医学科之日起,基本医保实行按床日付费｡未开展综合评定的不得实行按床日付费｡

(二)付费病种｡在充分调研和论证的基础上,根据安徽省医保局明确的病种范围,结合临床和参保群众实际需求,遴选了脑出血､脑梗死､颅脑外伤､脊柱脊髓损伤､中枢系统感染､四肢长骨骨折术后､关节置换术后等7个病种(详见附件1),试点开展医保按床日付费工作｡

(三)类别划分

实施康复类疾病按床日付费的医疗机构将按照《康复类医院类别评分标准》(附件2),划分为一类､二类､三类康复类医保定点医疗机构｡本着自愿的原则,在相关医疗机构按照《康复类医院类别申请表》(附件3)主动申报的基础上,由各级医保经办机构组织人员通过现场核查或委托第三方开展核查打分,予以明确该定点医疗机构康复类别等级｡具体类别划分标准为:分值60(含60)-70分的,为一类医院;70(含70)-90分的,为二类医院;≥90分评分为三类医院｡

康复类医疗机构类别评定工作原则每年一次｡每年10月1日前,康复类医疗机构应将相关申报材料或类别调整变更材料递交至所属医保部门,医保部门将按照工作程序开展现场核查等工作,评定结果于12月31日前,予以公开公布并报市医保局备案｡

(四)分段标准｡结合康复医疗特点,根据参保患者医疗､康复､护理等不同需求,将试点病组划分为三个段别,即:

第一段别为0-30天｡指经过疾病急性治疗期,患者生命体征处于相对稳定状态,经综合评定具有医疗康复效果,需要进行积极康复治疗以恢复､改善患者自理能力的｡

第二段别为31-60天｡指参保患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍,经综合评定具有医疗康复必须,需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的｡

第三段别为61-120天｡指参保患者存在日常生活能力障碍,经综合评定后确有康复治疗必要,且需长期依赖住院康复医疗服务的｡

一个年度内,同一参保患者在同一医疗机构第二次住院,符合康复医疗按床日付费的,自第二段别定额标准起开始执行;第三次及以上住院的,自第三段别定额标准起开始执行｡

(五)定额标准｡根据康复医疗特点,结合试点病种近两年次均住院医疗费用､均住院天数､医保基金承受能力和社会经济发展水平等实际因素,经与定点医疗机构谈判协商后,按照医疗机构等级和评定功能障碍程度,确定试点病种分段按床日付费定额标准(详见附件1)｡按床日付费定额标准按年度实行动态调整｡

床日付费定额标准含参保患者在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断､治疗相关的全部医疗费用,即参保患者入院至接受规范诊疗治疗最终达到临床认定的出院标准,整个过程中所发生的诊断､评估､检查､检验､治疗､手术､麻醉､护理､床位､药品及医用耗材等各项费用｡

(六)基金结算

基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用(含个人自付目录外费用)与医疗机构结算｡其中,住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算,个人承担费用为按我市医保待遇政策计算出的个人应承担费用,不受按床日付费政策影响｡康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入区域总额预算和县域医共体打包付费总额｡

(七)退出机制

康复类疾病住院床日付费实行退出机制,若存在以下情形之一的,该住院病例应退出床日付费结算,执行DRG正常结算｡

1.实际住院日≤10天的;

2.实际住院日﹥120天的;

3.参保患者实际发生康复费用低于住院总费用50%的;

4.参保患者存在意识障碍或植物状态超过一年的;

5.参保患者享受长期护理保险待遇的等等｡

四､工作要求

(一)规范诊疗行为｡试点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径规范诊疗行为｡不得随意减少服务项目;不得拒收､推诿危重患者;不得以合并症､并发症等理由不执行按床日付费;不得小病大治;不得将门诊治疗的患者收治入院;不得故意延长住院日;严禁通过外购处方､门诊处方､门诊检查､外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用,增加患者就医负担｡

(二)开展定期评估｡试点医疗机构应按照中国康复医学会等行业要求,定期开展康复评估,准确填报医保基金结算清单｡各级医保经办机构应对康复评估､数据填报等情况进行抽查核查｡

(三)优化服务经办｡对经综合评定需转入康复医学科进行康复治疗的参保患者,可在原发疾病临床科室治疗结束后办理出院和再次入院,并由定点医疗机构向医保经办机构提交再次入院“免起付线”信息登记,确保参保患者院内转科不重复计算住院起付线｡

(四)落实考核约束｡结合康复医疗临床特点,各级医保经办机构要加强对康复住院病人治疗效果转归､患者满意度等指标考核,考核指标纳入年终考核内容,并将考核结果与医保基金支付挂钩｡

(五)强化基金监管｡各级医保部门要加强医保基金监管,探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制,严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等,对违法违规套取､骗取医保基金的行为严肃处理｡

本通知自2024年1月1日起执行,试行期为一年｡试行期间如遇重大问题,由市医保局党组研究处理｡

附件:1.康复类疾病按床日付费试点病种及定额标准

2.康复类医院类别评分标准

3.康复类医院类别申请表

2023年12月15日

附件1康复类疾病按床日付费试点病种及定额标准 单位:元/例

附件2

康复类医院类别评分标准

医院名称：

评分人（签字）：                                                          年  月  日

附件3

康复类医院类别申请表

备注：申请表请按一式三份填报。