关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知

辽市医保发〔2023〕41号

各县(市､区)医疗保障局､财政局､卫生健康局,市医疗保障事务服务中心,各精神专科定点医疗机构:

根据《关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知》(辽医保发〔2022〕13号)文件精神,为切实维护精神障碍患者医疗保障权益,有效减轻精神障碍患者医疗费用负担,现就有关事宜通知如下:

一､保障精神障碍患者医保待遇水平

(一)切实减轻精神障碍患者住院经济负担｡全面取消精神障碍患者因精神疾病住院治疗医保统筹基金起付标准｡精神专科定点医疗机构住院医保统筹基金支付比例为:职工医保三级定点医疗机构在职87%,退休90%｡二级定点医疗机构在职90%,退休93%｡一级及以下定点医疗机构在职92%,退休95%;居民医保统一报销比例为80%｡

(二)做好精神障碍患者门诊用药保障｡将精神障碍纳入基本医疗保险门诊慢特病病种范围,不设起付标准,认定标准､支付范围及待遇标准按《关于规范辽阳市门诊慢特病保障制度的通知》(辽市医保发〔2022〕67号)规定执行｡

二､完善精神疾病医保支付机制

(三)提高精神专科定点医疗机构医保结算标准｡对精神专科定点医疗机构实行以床日付费为主的复合医保支付方式｡根据各医疗机构建筑面积､医护人员配备等情况核定最大服务床日数｡本市职工基本医疗保险床日付费结算标准:三级定点医疗机构160元/床日;二级定点医疗机构130元/床日;一级及未定级定点医疗机构90元/床日｡城乡居民医疗保险按照上述结算标准的80%确定｡我市目前低于此标准的按此标准调整,高于此标准的保持不变｡因治疗内科､外科等非精神疾病,因药物､酒精､毒品等引发的精神疾病,脑血管疾病､阿尔茨海默病､脑外伤､睡眠障碍等继发精神疾病,纳入床日统计范围,按项目定额结算,具体结算办法按原有规定执行｡

(四)加大对精神专科定点机构医保基金支持力度｡结合信用等级评定,健全精神专科定点机构预付周转金制度,原则上预付周转金按上年精神专科定点医疗机构住院医保统筹记账金额月均1个月的额度确定｡

(五)完善对精神专科定点医疗机构补偿机制｡健全“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制｡全年按床日结算精神病患者实际统筹发生额低于按床日付费标准80%的按实际统筹发生额结算;全年按床日结算精神病患者实际统筹发生额高于按床日付费标准80%的按床日付费标准结算,结余资金留用｡因收治重症精神疾病患者导致的合理超床日标准的费用,按60%予以补偿｡

三､强化医疗救助托底保障能力

(六)确保生活困难的精神障碍患者应保尽保｡对生活困难的精神障碍患者参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费按规定予以资助｡其中,对特困供养人员､孤儿(含事实无人抚养儿童,下同)中的精神障碍患者实行全额资助,对其他困难群众中的精神障碍患者按规定实行定额资助｡

(七)对城乡困难严重精神障碍患者因精神疾病住院实行按床日定额救助｡低保对象､特困人员､孤儿､返贫致贫人口､监测帮扶对象中的严重精神障碍患者因精神疾病在精神专科定点医疗机构住院治疗,其合规医疗费用经基本医保､大病保险等补充医疗保险支付后,医疗救助再按住院床日给予定额救助并直接支付给定点医疗机构,个人不再承担基本医保目录范围内的医疗费用｡职工医保参保患者每床日救助20元,城乡居民医保参保患者每床日救助30元｡经基本医保､大病保险等补充医疗保险支付后,个人自付合规医疗费用金额低于上述按床日定额救助标准的,按照实际发生的个人自付合规医疗费用金额给予救助｡按床日定额救助计入医疗救助年度最高支付限额｡低保边缘家庭成员等其他困难群众因精神疾病发生的医疗费用,按规定给予医疗救助｡

四､协同推进精神专科医疗质量提升

(八)强化精神专科定点机构协同管理｡做好区域内精神专科医疗机构总体规划,加强精神专科医疗服务能力建设｡将精神疾病医疗服务能力纳入医保协议管理,参照《医疗机构基本标准(试行)》规定的医疗机构卫生技术人员配备标准,开展精神专科定点医疗机构医疗服务能力日常考核,将考核结果与精神专科定点医疗机构住院床日付费标准相挂钩,具体由市医保中心根据考核规定执行｡

(九)加强精神医疗质量管理｡卫健部门要加强精神疾病医疗质量管理与控制,完善精神疾病医疗质量控制指标体系,推动精神疾病医疗质量持续改进｡进一步完善精神障碍诊疗规范､精神疾病临床路径与诊疗指南等技术文件,规范临床诊疗行为｡医保部门要加强对精神专科定点医疗机构医保基金监督管理,严厉打击精神疾病领域的欺诈骗保行为｡收治城乡困难严重精神障碍患者的定点救助医疗机构,要优先选择使用基本医保目录内疗效可靠､经济适宜的药品､耗材和医疗服务项目,严控基本医保目录范围外费用的发生｡

各相关部门和单位要严格落实本通知要求,做好精神障碍患者医疗保障工作｡提高精神专科定点医疗机构医保结算标准等措施自2022年10月1日起实施,确保规范门诊慢特病､实施按床日定额救助等措施自2023年1月1日起实施｡以往政策与本通知不一致的,按本通知规定执行｡

辽阳市医疗保障局

辽阳市财政局

辽阳市卫生健康委员会

2023年7月21日

(此件公开发布)