关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知

葫医保发〔2022〕42号

各县(市)区医疗保障局､财政局､卫生健康局,杨家杖子经济开发区社会事业局､财政局,市医疗保障服务中心:

为做好《辽宁省精神卫生条例》的贯彻落实工作,切实维护精神障碍患者医疗保障权益,有效减轻精神障碍患者医疗费用负担,根据《关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知》(辽医保发〔2022〕13号)精神,现就有关事宜通知如下:

一､提高精神障碍患者医保待遇水平

(一)切实减轻精神障碍患者住院经济负担｡取消精神障碍患者因精神疾病住院治疗医保统筹基金起付标准｡各级精神专科定点医疗机构在原有住院医保统筹基金支付比例基础上提高5%｡

(二)做好精神障碍患者门诊用药保障｡将精神障碍纳入基本医疗保险门诊慢特病病种范围,不设起付标准,认定标准､支付范围及待遇标准另行制定｡

二､完善精神疾病医保支付机制

(三)提高精神专科定点医疗机构医保结算标准｡职工基本医疗保险床日付费结算标准二级定点医疗机构130元/床日,一级及未定级定点医疗机构90元/床日;城乡居民医疗保险执行现行结算标准二级定点医疗机构115元/床日,一级及未定级定点医疗机构75元/床日｡

(四)加大对精神专科定点机构医保基金支持力度｡结合信用等级评定,健全精神专科定点机构预付周转金制度,原则上预付周转金按不低于上年精神专科定点医疗机构住院医保统筹记账金额月均1个月的额度确定｡

(五)完善对精神专科定点医疗机构补偿机制｡健全“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,对实施按床日付费的精神专科定点医疗机构,因收治重症精神疾病患者导致的合理超床日标准的费用应按规定予以分担补偿,原则上医保基金分担比例不低于60%｡

三､强化医疗救助托底保障能力

(六)确保生活困难的精神障碍患者应保尽保｡对生活困难的精神障碍患者参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费按规定予以资助,其中,对低保对象､特困人员､孤儿(含事实无人抚养儿童,下同)､返贫致贫人口､监测帮扶对象中的精神障碍患者实行全额资助,对低保边缘家庭成员､防止返贫动态监测范围内但未识别为监测帮扶对象的脱贫人口精神障碍患者按规定实行定额资助｡

(七)对城乡困难严重精神障碍患者因精神疾病住院实行按床日定额救助｡低保对象､特困人员､孤儿､返贫致贫人口､监测帮扶对象中的严重精神障碍患者因精神疾病在定点救助医疗机构住院治疗,其合规医疗费用经基本医保､大病保险等补充医疗保险支付后,医疗救助再按住院床日给予定额救助并直接支付给定点救助医疗机构,个人不再承担基本医保目录范围内的医疗费用｡职工医保参保患者每床日救助20元,城乡居民医保参保患者每床日救助30元｡按床日定额救助计入医疗救助年度最高支付限额｡低保边缘家庭成员､防止返贫动态监测范围内但未识别为监测帮扶对象的脱贫人口因精神疾病发生的医疗费用,按规定给予医疗救助｡

四､协同推进精神专科医疗质量提升

(八)强化精神专科定点机构协同管理｡做好区域内精神专科医疗机构总体规划,加强精神专科医疗服务能力建设｡将精神疾病医疗服务能力纳入医保协议管理,参照《医疗机构基本标准(试行)》规定的医疗机构卫生技术人员配备标准,开展精神专科定点医疗机构医疗服务能力日常考核,将考核结果与精神专科定点医疗机构住院床日付费标准相挂钩,对考核未达标的应降低住院床日付费标准予以结算｡

(九)加强精神医疗质量管理｡加强精神疾病医疗质量管理与控制,完善精神疾病医疗质量控制指标体系,推动精神疾病医疗质量持续改进｡进一步完善精神障碍诊疗规范､精神疾病临床路径与诊疗指南等技术文件,规范临床诊疗行为｡加强对精神专科定点医疗机构医保基金监督管理,严厉打击精神疾病领域的欺诈骗保行为｡收治城乡困难严重精神障碍患者的定点救助医疗机构,要优先选择使用基本医保目录内疗效可靠､经济适宜的药品､耗材和医疗服务项目,严控基本医保目录范围外费用的发生｡

本文件完善精神障碍患者住院待遇政策､提高精神专科定点医疗机构医保结算标准等措施自2022年10月1日起实施,门诊慢特病､实施按床日定额救助等措施自2023年1月1日起实施｡现行政策与本通知不一致的,按本通知规定执行｡

葫芦岛市医疗保障局

葫芦岛市财政局

葫芦岛市卫生健康委员会

2022年9月30日

(此件公开发布)