自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会关于印发《自贡市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则》的通知

自医保发(2023)13号

各区(县)医保局､财政局､卫生健康局,市医疗保障事务中心:

现将《自贡市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则》印发你们,请认真贯彻落实｡

自贡市医疗保障局

自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2023年5月29日

自贡市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则

第一章总则

第一条政策依据

为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革,完善按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费(以下简称“DRG付费”)体系,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(国保办发〔2019〕36号)及最新分组方案､《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》(川医保规〔2021〕12号)､《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的实施意见》(川医保规〔2021〕11号)精神,结合我市实际,制订本实施细则｡

第二条付费范围

我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)参保人员在市内定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由医保统筹基金支付部分实施DRG付费结算管理,并逐步将按床日､按病种､按服务单元等付费的住院病例费用按比价关系转换为点数实行点数法付费｡

第三条付费原则

DRG点数法付费管理遵循“总额预算､点数付费､按月预结､年终清算”原则,实行全市统一预决算､统一分组､统一病组基准点数､统一结算清算办法｡

第四条协议管理

DRG付费实行协议管理｡医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务｡可单独签订DRG付费医疗保障服务补充协议,也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款｡

第五条个人结算

DRG付费是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法,参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行,不受本结算办法影响｡探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端,改革患者与医院的费用结算政策｡

第二章DRG总额管理

第六条总额预算

按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,当年点数付费(包含DRG和床日等点数付费)年度总额预算按照上年度点数或总控等付费年度清算总额(不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分)和支出增长率确定,不超过当年收入预算扣除10%风险金和特定项目预算费用后的限额,超过限额的,以限额作为当年点数付费年度总额预算,由市医保经办机构测算编制并报市医保局审定后执行｡如有新纳入DRG结算类型的,应将上年度该类型清算总额考虑在内｡

当年点数付费年度总额预算=上年度点数付费或总控等付费年度清算总额×(1+前三年点数付费或总控等付费年度清算总额平均增长率)｡

第七条区域总控

实行医保基金总额区域性总额控制(以下简称区域性总控),医保基金总额预算不再细化到具体的定点医疗机构,而是将DRG病组､项目､病种､床日等其他付费单元按比价关系换算成点数,再根据点数的价值支付医疗机构费用｡

第八条最高支付限额

当年医保统筹基金收入总额扣除当年结余(当年结余率为10%)和特定项目支出费用(门诊特殊疾病､药品单行支付､门诊统筹､统筹区域外就医､家庭医生签约费､门诊共济､取消药品加成补偿等特定项目支出费用),其余部分核定为当年点数付费清算最高支付限额;在当年点数付费清算最高支付限额中按2%-5%留作调剂金,用于合理超支分担等情况,由市医保经办机构根据实际情况在当年清算方案中予以明确,并报市医保局审定后执行｡

第九条激励风险共担

(一)年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分和当年点数付费总额预算相比,出现超支的,医保基金按一定比例分担｡即:医保基金分担金额=(年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分金额-医保基金当年点数付费总额预算)×超支分担比例;医保基金当年度点数付费清算总额=医保基金当年点数付费总额预算+医保基金分担金额｡医保基金当年度点数付费清算总额不超过当年点数付费清算最高支付限额｡

(二)年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分和当年点数付费总额预算相比,出现结余的,医疗机构按结余基金一定比例留用,即医疗机构结余医保基金留用金额=(医保基金当年点数付费总额预算-年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分金额)×结余留用比例;医保基金当年点数付费清算总额=年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗机构费用统筹基金支付部分金额+医疗机构结余医保基金留用金额｡医保基金当年度点数付费清算总额不超过当年点数付费清算最高支付限额｡

(三)超支分担比例暂定为10%,结余留用比例暂定为80%｡医保经办机构在年终清算时根据实际情况确需对前述比例进行调整的,可提出具体方案报市医保局､市财政局同意后执行｡

第十条总额调整

由于重大公共卫生事件､医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在市内定点医疗机构实际发生的住院医疗费用由统筹基金支付部分与点数付费年度总额预算差额巨大的,点数付费年度总额预算由市医保局会同市财政局等相关部门予以调整｡

第十一条医疗集团(医共体)

对实现医疗管理､运营管理､信息管理一体化的紧密型城市医疗集团(以下简称医疗集团)和实现人员管理､财务管理､信息系统､医保结算､考核监管“五统一”的紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称医共体),各成员单位在本实施细则范围内实行DRG付费管理,由医疗集团(医共体)原则上在申请当年一季度提出,并制定内部绩效分配方案经辖区医保部门备案后,医保经办机构可统一打包支付给医疗集团(医共体)｡

第三章病组分组规则

第十二条数据采集

按《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)》(医保办发〔2021〕23号)文件要求开展数据采集｡基础数据统一使用国家医疗保障局医保信息业务编码,严格执行《医保疾病诊断､手术操作分类与代码》《医疗服务项目分类与代码》《医保药品分类与代码》等编码标准｡医疗机构病案信息､费用信息严格按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)填报,并按规定及时､准确上传医保信息系统,做好数据安全维护工作｡市医保经办机构对采集数据建立数据质量评价管理机制,审核和评估医疗机构的数据质量,确保基础数据准确､及时､完整｡

第十三条本地分组

遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》相关要求,实现主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(ADRG)与国家技术规范一致｡遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,参考CHS-DRG分组方案的分组结果､并发症与合并症/严重并发症与合并症､分组规则､命名格式等,根据本地区基本医疗保险历史住院病例数据制定本地病组细分组方案,原则上病组组内变异系数(CV)小于1,总体变异减低系数(RIV)大于或等于0.7｡

第十四条数据裁剪

为优化分组效能,提取本地参与DRG结算的医疗机构的历史发生的近三年基本医疗保险结算和医疗机构病案首页/医保结算清单数据,作为分组数据主要依据｡按照统计学原理,采用中间区段法与倍率法相结合的方法对基础数据进行裁剪,总体裁剪比例原则上控制在10%以内｡对基于裁剪后的数据进行测算,测算结果用于运行期间相关支付标准的确定｡

第十五条病组分类

基于病组稳定所需病例最大化的需求,病组分为稳定病组和非稳定病组｡

(一)稳定病组｡病组内例数大于5例且CV小于1的病组｡

(二)非稳定病组｡组内例数小于或等于5例的病组;组内例数大于5例且CV大于或等于1的病组｡

第十六条基层病组

为促进区域内分级诊疗,在稳定病组中选择部分临床路径明确､并发症和合并症少､诊疗技术成熟､质量可控且费用稳定､各级别医疗机构都能开展的DRG组作为基层病组｡根据全市医疗卫生资源配置情况合理设置基层病组｡

第十七条功能病组

为进一步理顺医疗机构功能定位,在稳定病组中确定危急重症病组;鼓励和支持高精尖技术发展,在稳定病组中确定高精尖技术病组;支持中医优势病种发展,确定中医优势病组｡

第四章病组点数管理

第十八条基准点数

病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数,并按以下办法确定｡

(一)稳定病组基准点数

1.每一病组基准点数=全市所有定点医疗机构本病组次均住院费用÷全市所有定点医疗机构所有病组次均住院费用×100｡

2.每一基层病组基准点数=全市所有定点医疗机构本病组次均住院费用÷全市所有定点医疗机构所有病组次均住院费用×100｡

(二)非稳定病组基准点数

每一病组基准点数=全市所有定点医疗机构本病组住院次均住院费用÷全市所有定点医疗机构所有病组次均住院费用×100｡

第十九条调整系数

DRG付费通过调整系数衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度｡定点医疗机构病组调整系数分为稳定病组调整系数和非稳定病组调整系数,可根据病例数据情况合理确定病组调整系数最高和最低阈值｡

(一)稳定病组调整系数

稳定病组调整系数=医院系数×权重+等级系数×权重｡

医院系数=该医疗机构该DRG病组次均住院费用÷全市该DRG病组次均住院费用｡

等级系数=该等级医疗机构该DRG病组次均住院费用÷全市该DRG病组次均住院费用｡

将所有定点医疗机构按现有级别划分成五个等级,A级为三级甲等､B级为三级乙等､C级为二级甲等､D级二级乙等､E级为二级以下｡该病组该级别无等级病组调整系数时,按高一等级医疗机构等级系数的90%计算;高一等级医疗机构无等级病组调整系数时,按低一等级医疗机构等级系数的110%计算,以此类推｡各等级系数之间发生倒置时,按照高低等级顺序,等级系数降序排列进行对应｡

医疗机构等级以医保部门备案等级为准｡医疗机构在清算年度内发生等级变更的,若医保收费标准正式调整之日为当月15日前的(含15日),从当月1日起执行新的等级调整系数;若医保收费标准正式调整之日为当月15日后的,从正式调整次月起执行新的等级调整系数｡

(二)非稳定病组调整系数

非稳定病组调整系数确定为1｡

(三)基层病组调整系数

对基层病组实行同城同病同价,全市所有医疗机构采用统一病组点数调整系数,合理确定调整系数｡

(四)适度提高危急重症､高精尖医疗技术､中医优势病种等病组的调整系数,支持分级诊疗｡

调整系数体现对中医药医疗机构､基层医疗机构､医养结合医疗机构和医共体的倾斜支持｡

第二十条支持新技术

我市定点医疗机构开展符合卫生行政部门相关规定､自贡市首次施行的医疗新技术时,开展前要向市医保局报备;市医保经办机构按报备情况,根据涉及到新技术病例的资源消耗情况进行分析,确认不适合分入已有病组的,纳入特病单议范围,根据病例实际情况,扣除不合理医疗费用后,按照实际发生费用进行点数折算｡同一ADRG下新技术病例达到15例的,次年为新技术新设一个DRG组｡

第二十一条病例入组

(一)清单上传｡各定点医疗机构及时完成上月住院病例的医疗保障基金结算清单上传｡

(二)清单质控｡各定点医疗机构可在清单上传后及时查询医疗保障基金结算清单的质控情况｡各定点医疗机构可对质控有问题或认为有必要调整的清单,在上传截止日期前重新上传覆盖原有清单｡

(三)清单固化｡各定点医疗机构在清单上传截止日期后数据固化,原则上不允许再上传｡

(四)病例分组｡医保经办机构在医疗机构完成清单上传后,完成病例数据分组及分组结果下发工作｡

以上具体流程及时限由市医保经办机构根据实际情况确定｡

第二十二条病例分类

病例按照分组规则分为稳定病组､非稳定病组和未入组的病例｡稳定病组内病例分为高倍率病例､低倍率病例､正常倍率病例｡高倍率及低倍率界值通过合理测算确定,年终清算时可结合当年基金运行情况､相关政策等因素调整与公布｡

(一)高倍率病例

高倍率病例为稳定病组中住院费用高于本病组次均住院费用高倍率界值的病例｡高倍率界值病例按以下方式确定:

1.稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例;

2.稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例;

3.稳定病组中基准点数大于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例｡

(二)低倍率病例

低倍率病例为稳定病组中住院费用低于本病组次均住院费用的低倍率界值的病例,低倍率界值暂定为0.3倍｡

(三)正常倍率病例

正常倍率病例为不属于高倍率病例和低倍率病例的其它入组病例｡

(四)整组单议病例

非稳定病组内病例､缺失系数病例以及开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病例等,病组内的每个病例的点数由专家通过集体讨论评审,即特病单议的方式确定｡这类病例统称为整组单议病例｡

第二十三条病例点数确定

(一)按DRG付费住院病例点数按以下办法确定:

1.正常倍率病例点数

正常倍率病例点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数｡

2.高倍率病例点数

高倍率病例点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组调整系数+该病例特病单议核准追加点数;

某病例特病单议核准追加点数=【(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全市定点医疗机构该病组次均住院费用-高倍率界值】×对应病组基准点数｡

3.低倍率病例点数

低倍率病例点数=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全市定点医疗机构该病组次均住院费用)｡

4.整组单议病例点数

整组单议病例点数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100｡

5.歧义(QY)组或未入组(新技术除外)病例

歧义(QY)组或未入组(新技术除外)病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100×70%｡

6.未上传医保结算清单病例

未上传医保结算清单病例=该病例实际发生医疗费用÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%｡

(二)按床日付费病例点数按以下办法确定:

1.适用范围

对于精神病､安宁疗护､医养结合､家庭病床､医疗康复和住院天数超过60天等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的病例,纳入DRG管理下按床日点数法付费｡

2.床日点数付费病例点数确定

床日病例基准点数=该类型床日病例付费标准÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100｡

床日病例点数=床日病例基准点数×住院天数｡

床日病例付费标准,根据病例类别､医疗机构级别进行划分｡具体付费方案由市医保经办机构根据实际情况提出意见报市医保局同意后执行｡

3.床日点数付费病例不设置调整系数,不区分高､低倍率病例｡

(三)如有需要增加其他点数管理情形的,可由市医保经办机构提出方案,报市医保局同意后执行｡

第二十四条特病单议

为鼓励医疗机构收治疑难重症,避免推诿病人等情况,对因病施治但费用异常等特殊病例,实行特病单议,由市医保经办机构负责组织专家评审后核准特病单议追加点数｡

(一)适用范围

1.稳定病组的高倍率病例纳入特病单议｡

2.整组单议病组病例纳入特病单议｡

3.其他需要特病单议的病例｡

(二)核准追加点数

1.高倍率病例特病单议核准追加点数按照第二十三条第一款计算｡

2.整组单议病例核准追加点数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全市定点医疗机构所有病组次均住院费用×100-月度预拨点数｡

(三)符合纳入特病单议范围的病例由医保经办机构组织评审,符合条件的病例点数在评审确认次月追加｡特病单议所需资料､议事程序等由市医保经办机构制定｡

第五章基金结算管理

第二十五条审核结算

医保经办机构要加强事前､事中管理力度,对医疗机构申报的DRG付费相关费用,应严格按规定审核､结算､支付,确保医保基金合理使用｡

第二十六条月度预结

医保经办机构结算定点医疗机构住院医疗费用时实行按月预结,通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值,再按DRG点数付费计算的月度支付额度的一定比例(不得低于90%)预付给定点医疗机构｡

(一)月每点数费用计算｡

月每点数费用=(全市所有定点医疗机构月度实际发生的住院医疗总费用-月度住院参保人员实际发生统筹基金支出+月度住院预算统筹基金支出)÷全市定点医疗机构月度住院服务总点数｡

月度住院预算统筹基金支出按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定;若该月度住院预算统筹基金支出大于月度住院参保人员实际发生统筹基金支出,该月度住院预算统筹基金支出额度调整为月度住院参保人员实际发生统筹基金支出,当月预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内｡

医疗机构月度住院服务总点数为所有病例点数之和,具体病例点数按本实施细则第二十三条相关规定计算｡

(二)月度拨付费用｡

医疗机构月度拨付费用=【月每点数费用×(该医疗机构月度预核总点数+特病单议核准追加点数)-该月其他实际已收总费用】×预拨比例-该月审核违规扣款｡

第二十七条年终清算

清算年度以自然年度为准｡市医保经办机构在当年市内住院医疗费用DRG点数法付费的可分配统筹基金总额范围内,制定年终清算方案,开展DRG付费基金运行质量评估,确保预算执行过程能合理反映医疗服务的购买情况,经市医保局审定后对各定点医疗机构的住院病例结算费用进行清算｡

(一)清算总额计算｡

医保基金当年度点数付费清算总额按本实施细则第二章规定计算｡

(二)年度清算每点数费用计算

1.年度清算每点数费用=(定点医疗机构年度DRG点数法付费统筹支出清算总额+定点医疗机构年度其他实际已收总费用)÷定点医疗机构年度病例总点数｡

其中,定点医疗机构年度其他实际已收总费用=定点医疗机构年度住院总费用-年度市内参保人员住院实际发生统筹基金总支出=定点医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用+大病医疗保险费用+补充保险费用+倾斜支付费用+医疗救助费用+公务员补助费用(含医疗照顾人员补助费用)+其他费用｡

2.定点医疗机构年度病例总点数为全市所有纳入点数法付费的医疗机构年度考核后病例总点数的总和｡

3.每个定点医疗机构年度考核后病例总点数=(该医疗机构月度总点数全年总和+特病单议核准点数全年总和+全年病组点数调整总和)×年度考核清算系数｡

(三)医疗机构年终清算拨付费用计算

各定点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算:

1.定点医疗机构年度考核后应得总费用=医疗机构年度考核后病例总点数×年度清算每点数费用｡

2.定点医疗机构年度清算拨付费用=定点医疗机构年度考核后应得总费用-定点医疗机构年度其他实际已收总费用-累计月度已拨付费用-本机构年度违规扣款总额｡

3.为保证医疗服务质量,定点医疗机构年度清算支付顺差不得高于实际发生统筹基金总额的20%,超出部分不予支付,滚入下年基金结余｡

4.由于历史病案数据不准确导致的分组测算问题,年终清算时可采用当年数据计算病组平均费用､基准点数和调整系数｡

5.年度违规扣款滚入下年基金结余｡

(四)某医疗机构年度清算应拨付费用≤0时,该医疗机构年度统筹基金不予拨付｡某医疗机构年度清算应拨付费用<月度预结累计拨付费用时,该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金｡

第六章监督管理

第二十八条部门职责

各级医保､卫生健康､财政部门要按照各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡

(一)医保部门要牵头组织制定和完善DRG付费相关配套政策,指导规范支付方式改革推进工作,监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用,督促医保经办机构做好DRG付费内控管理和风险防范等工作｡各区县医保部门按属地管理原则,做好DRG付费各项工作｡

(二)卫生健康部门要健全完善医疗服务行为､医疗质量安全监管机制,加强病案质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码准确率,加强医疗服务管理,引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识,把DRG执行情况纳入医疗机构绩效管理范围｡

(三)财政部门要督促指导医保部门编制医保基金预算,加强DRG付费绩效管理,对医保基金收支管理情况实施监督,要为开展DRG付费工作提供必要的经费和资金支持｡

(四)各级各部门要加强工作联动,加大对违约､违规医疗服务行为的查处力度｡

第二十九条经办管理

各级医保经办机构要根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案､国家､省､市经办管理规程､本实施细则等,推进DRG付费改革工作,为参保人员购买高质量､有效率､能负担的医药服务｡

(一)加强预结算管理｡加强医保基金预算清算管理,科学编制DRG总额预算实施方案,规范审核结算､支付､清算流程,建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制､稽查审核机制｡加强事前､事中管理力度,对定点医疗机构申报的DRG付费相关的合理费用,应严格按规定审核､结算､支付,确保医保基金合理使用｡

(二)提升数据治理能力｡指导定点医疗机构按要求上传数据,对采集数据进行完整性､规范性和真实性核查｡加强数据治理能力建设,制定数据填报､采集､传输､使用､质控､评价等有关管理办法｡加强数据监测分析,建立数据质量评价管理机制,监管和评估定点医疗机构的数据质量,为DRG付费运行监管提供数据支撑｡

(三)健全分析预警制度｡加强运行分析,将运行相关指标定期向定点医疗机构通报,提高定点医疗机构对改革的认知度､接受度､适应度｡要利用大数据,设定月度分析指标及其阈值,按月分析各定点医疗机构DRG付费与诊治消耗成本的差异,对于“支付差”超过阈值的,要及时预警,分析原因,采取措施,确保年终清算时“支付差”可控｡

(四)建立绩效考核制度｡为避免并遏制可能存在的医疗机构推诿患者､分解住院､服务不足､高套点数等现象,建立相应的DRG付费医疗服务质量考核制度,将基础管理､DRG运行绩效､质量管理､费用控制､数据质量以及患者满意度等指标纳入DRG付费绩效体系｡考核结果与定点医疗机构年度清算挂钩,考核办法另行制定｡

(五)完善协商沟通机制｡建立并完善医保协商沟通机制,将DRG付费的预算､分组､支付等相关标准制定纳入协商范围｡根据公平公正､客观合理､多方参与､及时处理的原则,建立争议处理机制,解决DRG支付领域的争议问题,推进DRG付费工作｡

第三十条医院管理

各定点医疗机构应加强数据质控,规范诊疗行为,强化成本管控,不断提升医疗服务质量,为参保人员提供安全､有效､可负担的医疗服务｡

(一)健全管理制度｡加强成本控制,完善临床路径标准化管理,建立与DRG付费相适应的绩效分配制度,不断完善医保管理､编码管理､数据质控､运营机制｡要加强医保管理､数据质控､信息技术等专业技术人员队伍建设,提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理､病案管理和财务统计分析能力｡

(二)规范医疗服务｡不断优化诊疗流程,规范医疗服务,医保医师对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理控制住院病人自费的药品､材料和诊疗项目费用,做到合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡要严格按照医疗服务质量要求把握出入院标准,不得降低收治住院病人的标准,不得诱导病人住院和手术,不得推诿病人,严禁挂名(床)住院､分解住院､体检住院､服务不足､转嫁费用､分解费用､升级诊断､高套点数等违规行为｡

(三)加强数据质控｡规范应用国家医保版业务编码､医保结算清单,医疗机构住院服务的诊疗信息､费用信息统一按照医保结算清单填写规范填报,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡要加强病案质量管理,做好病案首页与医保结算清单填写规范衔接,医保结算清单中的主要诊断选择､其他诊断填报､主要手术操作以及其他手术操作填报,要严格执行医保结算清单填写规范,避免和防止人为的疾病诊断升级｡

第三十一条综合监管

建立以日常监测､专项检查与社会监督相结合的DRG付费综合监管机制｡

(一)日常监测｡各级医保部门和定点医疗机构应对DRG付费运行效果进行日常监测,通过数据分析,追踪问题线索,重点监测病案首页填写和医保结算清单填报完整性､主要诊断和主要手术选择正确性以及诊疗行为规范性等;重点关注高人次且高点数病组的高编高靠风险､高人次且低点数病组的降低住院标准风险;重点监测医保住院运行指标,如人次人头比､平均住院天数､次均费用､病组平均费用和构成､15天再住院率､时间消耗指数与费用消耗指数等信息｡

(二)专项检查｡各级医保部门应根据管辖的定点医疗机构数量､结算病例数量等实际情况,以日常监管发现问题为切入点,制定切实可行的专项核查计划,组织审核和监管人员采取交叉检查､抽查复查等方式按管辖区DRG结算病例进行一定比例的核查监管｡

(三)社会监督｡鼓励和支持社会各界参与DRG付费监督,实现政府监管和社会监督､舆论监督良性互动｡畅通投诉举报渠道,发挥舆论监督作用,广泛利用参保人､医疗机构工作人员和社会人士等多方面协同监督,严厉打击欺诈骗保行为｡

第三十二条监管体系

(一)强化服务协议管理｡进一步完善定点医疗机构协议内容,约定病案首页､医保结算清单填报､上传数据质量等管理,明确病案编码人员的相关职责及管理要求,强化定点医疗机构在DRG付费的权利义务及违约责任｡各级医保经办机构要加强协议执行,强化病例､医保版疾病诊断和手术操作分类与代码､医保结算清单审查,监督防范和有力处置通过升级病案诊断､分解服务过程等违规行为｡

(二)引入第三方监管服务｡建立第三方参与DRG付费监管机制,通过政府购买第三方专业机构监管服务,强化医保DRG付费模式下的监管能力建设,定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对病案首页､医保结算清单等按照一定比例进行抽样审核,必要时可组织专家进行现场评审｡

(三)健全DRG付费智能监控体系｡建立健全医保DRG付费智能监控审核系统,实施大数据实时动态智能监控｡制定适应DRG付费的智能监控规则和DRG医学知识库,不断加强智能审核,利用大数据､互联网､人工智能等技术手段,通过对数据进行挖掘分析和深度利用,提升监控能力和监管质效｡探索将DRG付费方式与医保基金监管及信用体系建设相衔接,建立编码标准统一､数据共用､监管联动机制,形成医保基金监管的整体闭环管理模式｡

第三十三条医疗集团(医共体)监管

医疗集团(医共体)的牵头医疗机构要落实各成员单位的监督管理职责,保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作｡

第七章附则

第三十四条其他事项

本细则中涉及的定点医疗机构病组基准点数､调整系数等计算结果保留四位小数,年度考核清算系数､费用清算结果等保留两位小数｡

第三十五条动态管理

DRG付费相关参数实行动态管理,病组分组､基准点数､差异系数等,以及纳入DRG付费管理的其他病种名单､准入条件､费用标准､管理办法等,按照客观实际,由市医保经办机构与市内定点医疗机构协商一致,报市医保局批准后,适时调整发布｡

第三十六条专家团队

市医保局牵头组建由各定点医疗机构临床､病案､医保等部门人员构成的自贡市DRG付费专家库,专家承担DRG付费相关工作｡

第三十七条执行时间

本细则自发文之日起施行,2023年DRG点数法付费清算适用本细则;之前相关文件规定与本细则规定不一致的,以本细则规定为准;施行期间如国家和省有新规定的,从其规定｡如遇重大事项,及时报告,必要时经自贡市按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革领导小组同意后实施｡《自贡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费实施细则(试行)》(自医保发〔2021〕52号)不再执行｡

第三十八条本实施细则由自贡市医疗保障局解释｡