酒泉市“严把五关”高效完成2023年度DIP住院医疗费用年终清算工作

酒泉市医疗保障局2024-06-14 18:29甘肃

今年以来,酒泉市医保局以实现“医､保､患”三方共赢为目标,坚持严把制度建设､核心要素､数据治理､绩效评价､清算审核五道关口,持续深化医保支付方式改革,4月底前在全省率先完成DIP付费年度2023住院费用清算工作,有效保障参保人员基本医疗需求,助推医疗机构高质量发展｡

一是严把制度建设关,确保改革运行规范化｡严格落实国家和省市医保支付方式改革三年行动计划,制定《酒泉市基本医疗保险按病种分值付费实施办法》,健全完善了DIP经办规程､考核办法､定点协议管理等配套管理制度,科学确定不同病种分值､点值､系数等核心要素的计算办法,细化完善医保经办规程和协议管理流程,使全市各定点医疗机构在一个赛道上“公平竞争”｡自2023年9月起,将全市开展住院服务的105家定点医疗机构全部纳入DIP结算范围,提前一年实现定点医疗机构全覆盖,构建起“量入为出､全面覆盖､合理引导､重点考核､严格监管､尊重实际”的DIP付费体系｡

二是严把核心要素关,确保年度清算科学化｡经过科学论证,提取全市定点医疗机构2019年至2023医保结算历史数据共计100余万条,协调卫健部门通过基层卫生医疗信息管理系统调取52个乡镇卫生院和社区服务中心历史数据共计66875条,通过反复分析､清洗和治理,在国家病种目录库的基础上,动态更新本地病种目录库,形成包括2200个核心病种､694个综合病种和47个基层病种的病种目录库｡多轮次组织临床专家进行病种分值､点值等核心要素论证,根据全市定点医疗机构实际发生的住院总费用,适度追加清算总额,确保病种分值､点值和医疗机构等级系数更加贴近不同级别医疗机构临床实际｡

三是严把数据治理关,确保病案编码标准化｡针对DIP运行过程中发现部分定点医疗机构病案质量合格率较低､基层医疗机构病案管理环节薄弱､质控管理人员能力不足等问题,市医保局先后举办DIP支付方式改革政策理论､病案首页填写､结算清单上传､配套制度建设､经办服务管理等改革重点组织培训15场次,监督指导全市105家医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》广泛开展自查自纠,并结合省医保信息平台反馈的质控结果开展整改,确保纳入年终清算的病案质量符合要求｡2023年全市共计上传医保结算清单24.45万份,质控通过率99.31%,入组率达到99.4%｡

四是严把绩效评价关,确保基金支付高效化｡把年终清算工作与对定点医疗机构的年度考核和绩效评价相挂钩,发挥绩效评价的“指挥棒”作用,引导医疗机构协同推进支付方式改革,自觉规范医疗服务行为,提高医保基金使用效益｡在年度考核中,将所有纳入DIP支付和定点医药机构作为考核对象,采取线上考核与线下(现场)考核､定性考核与定量考核､日常考核与年度考核相结合的方式,紧紧围绕医保管理､住院管理､基金监管､信息化建设等工作,采取自查自评､实地考核和抽查督导等方式进行全面考核,考核结果纳入医保绩效综合评价,与预留的医保服务质量保证金挂钩,并将评价结果纳入年终清算指标依据,引导医疗机构规范医疗服务行为,转变内部运行机制｡全市2023年住院总医疗费用同比增长46%,住院次均费用同比下降0.34%,平均住院天数同比下降0.21天,报销比例同比提高1.92%,三､四级手术同比增加18.4%｡

五是严把清算审核关,确保清算结果公平化｡在全市定点医疗机构等部门中确定163名临床､医保､医务､病案和财务等专业的专家,全程参与酒泉市病种目录库､中医优势病种､基层病种的遴选论证工作｡清算工作启动以来,抽调部分医疗机构业务骨干全程参与年度清算工作｡在特病单议环节,从专家库抽取18名本地临床医学专家､编码专家,并邀请第三方信息平台2名DIP信息数据方面的工程师共同开展评审工作,对医疗机构申报的498份高倍率､歧义组或新技术病例从临床诊疗规范性､病例入组合理性等方面进行了专业化､高水平的评审,确保了非医疗机构原因导致的费用极端异常特殊病例能够得到合理支付｡通过年终清算,共计拨付105家定点医疗机构住院DIP医保基金7.3亿元,其中80家医疗机构实现了结余留用,占比76%,25家医疗机构略有亏损,占比24%｡通过规范运行,全市医疗机构均建立了DIP模式下的管理机制体制,绩效管理体系从以往单纯追求服务量逐渐向提升内部管理水平和医疗服务质量,医疗机构医疗行为进一步规范｡