黑河市人民政府办公室关于印发《黑河市城镇基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)》的通知

黑市政办规〔2016〕30号

爱辉区人民政府､五大连池管委会,市直有关单位:

现将《黑河市城镇基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)》印发给你们,请认真遵照执行｡

黑河市人民政府办公室

2016年11月17日

黑河市城镇基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)

为推进城市公立医院配套改革工作,充分发挥医保支付方式对医疗服务供需双方引导和对医疗费用的约束作用,提高城镇基本医疗保险基金使用效率,根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》(黑人社发〔2014〕38号)和《黑河市城市公立医院综合改革试点实施方案》(黑市政规〔2016〕6号)要求,结合我市实际,制定本指导意见｡

一､实施范围

医保支付方式改革实施范围为黑河市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,适用于医疗保险经办机构与统筹区内城镇基本医疗保险各定点医疗机构结算应由基本医疗保险基金支付的医疗费用｡

二､基本原则

根据医疗､医保､医药“三医联动”要求,医保支付方式改革坚持“科学合理､总额控制､激励约束､谈判协商､互利共赢”的原则,强化医保基金收支预算管理,以医疗保险付费总额控制为前提,推行按病种付费､按人头付费､按服务项目付费相结合的复合式付费方式,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应､满足公立医院改革需求的医保支付制度｡

三､改革内容

(一)强化医疗保险基金收支预算管理｡各级财政和人社部门要认真执行城镇基本医疗保险基金收支预算管理制度,科学合理编制城镇基本医疗保险基金收支预算,加强城镇基本医疗保险基金预算支出管理,抓好基金预算与医疗费用结算的有效衔接｡要按照收大于支原则,做好城镇基本医疗保险基金收支预算平衡｡

(二)合理确定付费总额控制指标｡各地医保经办机构要以年度城镇基本医疗保险基金收入预算为基础,结合各定点医疗机构级别､类别以及承担的服务量等因素,确定考核年度基本医疗保险基金向定点医疗机构支付的年度付费总额控制指标,通过协议形式落实到各定点医疗机构及结算周期,并明确超支部分各自分担比例及奖惩措施｡年度付费总额控制指标确定后,医保经办机构要按月考核付费,年终清算兑现｡

(三)积极推行复合式医保付费方式｡在实行医保付费总额控制前提下,各级医保经办机构要紧密结合本地实际,研究探索简便宜行､灵活多样､激励约束并重的复合式医保支付方式｡

1.提倡按病种付费｡按病种付费,要在管理基础好､技术条件成熟的医疗机构进行｡可以从单一病种起步,优先选择医疗临床路径清晰､并发症与合并症少､质量可控且费用稳定宜于核定的诊疗项目｡按病种付费,要经过严密科学测算,分类确定出相关病种付费标准｡争取到2016年年底,实行按病种付费的病种全市不少于100个｡

2.探索按人头付费｡按人头付费首先在城镇居民医疗保险门诊统筹进行探索试点｡实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包,首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品､一般诊疗费和其他必要的基层医疗服务费的支付｡要根据定点医疗机构服务能力,通过相关数据测算,采取与定点医疗机构协商谈判､一致签约形式,确定按人头付费标准及考核办法｡

3.规范按项目付费｡按项目付费是城镇基本医疗保险付费方式基础,要严格执行黑龙江省基本医疗保险药品目录､诊疗项目和服务设施标准,针对不同级别定点医疗机构,拉开医保起付标准金､报销比例差距,按照市级统筹医保政策合理界定项目付费范围､支付比例｡

(四)健全评价和监管制度｡医保经办机构要充分利用稽核审计和信息化监管方式,加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管｡要以调动医疗机构主动控费积极性为着力点,健全医疗服务协议管理的考核指标｡要按照结余奖励､超支分担的原则,合理确定医保基金与定点医疗机构之间对结余资金指标或超支费用的奖励和分担办法,逐步形成费用超支由医疗机构主要分担,基金结余主要用于奖励医疗机构的机制,最大限度提高城镇基本医疗保险基金使用效率｡

四､工作要求

医保支付方式改革政策性强､涉及问题敏感,各有关部门要加强协调配合,切实履行职责,形成工作合力,确保这项改革工作顺利有序开展｡人社部门要做好医保支付方式改革牵头组织工作｡财政部门要会同人社部门做好城镇基本医疗保险基金预算管理工作｡卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管,控制医疗机构医疗费用不合理增长｡物价部门要加强药品价格监管,完善医疗服务价格动态调整机制｡医保经办机构要落实好具体医保支付管理模式,建立并完善支付方式改革绩效评估体系｡爱辉区人民政府､五大连池管委会要结合本地实际,抓好医保支付方式改革具体落实工作｡改革中遇到的重大问题,要及时向上级业务主管部门报告｡