宜宾市医疗保障局关于印发《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理规程(试行)》的通知

宜医保办〔2022〕102号

各县(区)医疗保障局:

现将《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理规程(试行)》印发你们,请认真遵照执行｡

附件:宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理规程(试行)

宜宾市医疗保障局

2022年11月7日

附件宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理规程  (试行)

为规范按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理工作,按照《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕23号)､《四川省医疗保障局关于印发<四川省基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费经办管理规程(试行)><四川省基本医疗保险按病种分值付费(DIP)经办管理规程(试行)>的通知》(川医保办发〔2022〕34号)规定,结合我市实际,制定本规程｡

第一章总则

第一条在全市推广实施按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费(以下称DRG点数付费),对统筹基金支付定点医疗机构住院医疗费用,实行总额预算管理下的以DRG为核心的点数法付费,发挥医保在资源配置中的杠杆作用,促进医疗卫生资源合理利用､医保基金平稳高效运行､参保人员待遇水平得以充分保障｡

第二条医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)要根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案等政策,推进DRG点数付费落实,做好协议管理､数据采集,加强医保基金预算清算管理,建立与DRG点数付费相适应的支付体系及激励约束机制､稽查审核机制,完善DRG点数付费信息系统建设,加强考核评价,健全医保协商谈判机制等,为参保人员购买高质量､有效率､能负担的医药服务｡

第三条DRG点数付费适用于城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的住院服务｡我市应结合实际,将中短期住院病例纳入DRG付费;对稳定病组的高倍病例､历史空组的病例､非稳定病组病例､新技术病例､其它需要特病单议的病例,实行特病单议,组织专家评审后确定相应点数;探索将精神类､安宁疗护等住院时间较长(且资源消耗与住院天数呈正相关)病例纳入床日点数法付费｡

第二章协议管理

第四条DRG点数付费实行协议管理｡经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议或补充协议,明确双方权利义务｡

第五条与DRG点数付费管理相关的医疗保障服务协议原则上应包括的内容有:

1.明确是否为DRG点数付费管理的定点医疗机构;

2.定点医疗机构病案首页､医保结算清单填报和上传等数据质量管理要求;

3.经办机构与定点医疗机构日常结算办法､时限及付费标准;

4.DRG点数付费适用范围､费用审核､结算方式及流程;

5.定点医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容;

6.明确定点医疗机构应用DRG付费绩效管理的相关规定;

7.明确经办机构与定点医疗机构对DRG分组及付费标准的协商谈判程序;

8.明确医保基金使用绩效评价与考核管理内容;

9.明确经办机构和定点医疗机构应尽的职责义务｡

第六条按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)要求,在协议中明确对定点医疗机构在DRG付费中发生的高靠分组､升级诊断､推诿患者､分解住院､服务不足等违规行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

第三章数据采集

第七条数据采集是制定DRG付费分组方案､测算支付标准､结算､审核､稽核等工作的基础｡要按照“统一数据采集源头､统一数据质量标准､统一系统分组规范”的原则做好数据采集工作｡

1.做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作,统一使用医保疾病诊断和手术操作､医疗服务项目､药品､医用耗材等信息业务编码标准;

2.明确我市数据采集对象､范围和内容,以及其他需要补充采集的数据;

3.指导医疗机构按要求上传数据,加强数据治理能力建设,制定数据填写､采集､传输､储存､使用等有关管理办法;

4.对采集的数据进行校验､审查和评价,开展医保结算清单､医保费用明细表等的质量控制工作;

5.开展医保信息系统数据库动态维护､编码映射和有关接口改造等工作｡

第八条经办机构使用医疗机构上传的医保结算清单数据作为分组､付费的基础数据,实现数据采集源头的统一｡医疗机构住院服务的诊疗信息､费用信息严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订<医疗保障基金结算清单><医疗保障基金结算清单填写规范>的通知》(医保办发〔2021〕34号)填报,并按规定及时､准确上传至医保信息系统,做好数据安全维护工作｡

第九条指导医疗机构按要求使用相应版本的医疗保障疾病分类及代码标准､医疗保障手术和操作分类及代码标准｡按照CHS-DRG规定,使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》等技术标准｡

第十条病案管理是DRG分组的核心｡要开展病案数据质控管理,引导医疗机构加强院内病案管理,切实提高数据上传质量｡建立数据质量评价管理机制,审核和评估医疗机构的数据质量,对医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性进行把关;对采集数据进行完整性､规范性检查,对有问题的数据应及时返回医疗机构核对修正并重传;开展病案质量专项检查,将医疗机构病案质量和数据上报情况纳入绩效考核管理｡

第四章预算管理

第十一条DRG点数法付费年度预算总额(以下简称“年度预算总额”)按年编制,我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险应遵循“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,分别确定年度预算总额｡年度预算总额以上一年度的年度清算总额(不含结余留用)为基数,结合医保基金收支情况进行浮动,并予以公开｡年度预算总额不超过当年点数法付费最高支付限额｡

当年统筹基金收入总额结合实际情况扣除风险金和未纳入DRG点数法付费的其他支付费用(包括门诊特殊疾病､异地就医､药品单行支付､门诊统筹等),其余部分核定为当年DRG点数法付费最高支付限额,其中3%留作调剂金,用于其他特殊情况｡DRG点数法付费改革首年的年度预算总额结合上年度医疗机构总额控制额度进行制定｡

第十二条DRG点数法付费年度预算总额公布后,因政策变动､重大公共卫生事件､新增业务用房､新增编制床位等客观因素,导致医保基金支出发生重大变动的,年度总额预算应给予合理调整｡

第五章分组管理

第十三条按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案》《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》开展分组工作,确保主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(ADRG)与国家技术规范保持一致｡在全省统一的细分组方案颁布前,我市应当参考CHS-DRG细分组结果､合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)､分组规则､命名格式等,利用历史病例数据制定DRG细分组｡探索中医DRG分组并纳入DRG点数付费,推动实现中西医同病同效同价｡

第十四条为优化分组效能,DRG病组次均住院费用应按照统计学原理,考虑数据分布等相关因素,对疑点费用､极端费用等按照规范要求裁剪,总体裁剪比例原则上控制在10%以内｡对于DRG组内例数过少的,可根据我市近三年住院服务医疗费用为依据,参考全省同病组次均费用进行裁剪｡

第六章支付标准

第十五条确定基准点数｡DRG基准点数反映每个DRG组的资源消耗相对于所有病例的资源消耗程度,一般用平均医疗费用表示资源消耗程度｡

某DRG组基准点数=该DRG组次均住院医疗费用÷所有病组次均住院医疗费用×100｡

第十六条确定点值｡点值反映分配到每点数上可能消耗的住院费用｡DRG总点数为各DRG组内病例点数与例数的加权之和｡

当年DRG点值=当年DRG总费用÷当年DRG总点数｡

第十七条制定调整系数｡调整系数反映医疗机构诊治同一病组的成本差异性｡按照在历史数据基础上平稳过渡的原则,逐步实现同城同病同价｡

调整系数=某(或某级别)医疗机构某DRG病组次均住院费用÷全部医疗机构同一DRG病组次均住院费用｡

第十八条病例点数为住院每一病例可获得的点数｡

某病例点数=该病例所在DRG组基准点数×调整系数｡

第十九条基金与个人支付｡参保人员按既有方式与定点医疗机构结算｡

第七章审核结算

第二十条经办机构要加强事前､事中管理力度,对医疗机构申报的DRG付费相关费用,应严格按规定审核､结算､支付,确保医保基金合理使用｡采取医保智能审核与人工审核相结合的方式,对医疗机构申报的DRG付费相关费用进行全流程､多层次的审核监管｡

(一)智能审核｡建立健全DRG监管审核系统,重点监控主要诊断与主要手术(操作)是否相符､主要诊断与核心治疗是否相符､是否缺少主要诊断依据､疾病编码选择是否有误等,对疑点数据进行人工复核｡

(二)人工复核｡采取每月随机或重点抽查的方式抽样检查病案,根据整本病历记录情况进行核查,对智能审核提示的疑点数据进行重点复核｡

第二十一条审核结算包括以下内容:

(一)医疗机构申报DRG费用流程､标准;

(二)经办机构接收申报材料流程､标准;

(三)经办机构审核流程及各岗位的审核标准和时限;

(四)经办机构与医疗机构费用结算方式､支付标准､结算和清算时限､对违规费用的拒付标准等｡根据我市医保基金运行实际情况,可进一步明确:预付金拨付流程､拨付时间;考核细则､考核结果运用等｡

第二十二条为确保医保基金支付时效,减轻医疗机构垫付压力,按照“按月预结､年度考核､年终清算”的原则,进行按月预结和年终清算｡

第二十三条医疗机构按照我市要求,在规定时间内提起特病单议申请,经办机构适时组织专家开展评审,经讨论评审后对确需核准追加的点数,向医疗机构公示后按时予以追加｡未按时申请特病单议的,视为放弃｡

第二十四条健全激励和风险分担机制,定点医疗机构住院统筹基金报销总额与DRG点数付费年度预算总额相比出现结余或超支的,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担｡医保基金超支分担比例暂定为15%,当医保基金分担金额超出调剂金后,不再进行分担;另外,为防范医疗服务提供不足等情况发生,对留用比例采取分段法制定,具体如下:

(一)当定点医疗机构住院统筹基金报销总额/DRG点数付费年度预算总额<70%时,按定点医疗机构住院统筹基金报销总额作为DRG点数法付费年度清算总额;

(二)当70%≤定点医疗机构住院统筹基金报销总额/DRG点数付费年度预算总额<90%时,按定点医疗机构住院统筹基金报销总额的110%作为DRG点数法付费年度清算总额;

(三)当90%≤定点医疗机构住院统筹基金报销总额/DRG点数付费年度预算总额≤100%时,按85%结余留用计算DRG点数法付费年度清算总额｡

第八章稽核检查

第二十五条对DRG付费定点医疗机构开展稽核检查,加强事后管理力度｡运用监控体系,实施稽核程序,重点稽核申报数据不实､高靠分组､推诿患者､分解住院､服务不足等情况,对因此造成的不合理费用按相关规定处理｡稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展｡

第二十六条稽核方式及方法｡

(一)日常稽核｡处理DRG付费相关的投诉举报,通过书面稽核､实地稽核等方式,对违规､违约行为依照相应程序进行处理｡

(二)专项稽核｡以日常稽核发现问题为切入点,按照基金监管工作要求对DRG付费定点医疗机构开展稽核检查｡通过书面稽核､实地稽核等方式,对违规､违约行为依照相应程序进行处理｡

第二十七条稽核处理｡对确认为违规､违约行为按照协议进行处理｡

第二十八条社会监督｡各级经办机构应当畅通投诉举报途径,发挥舆论监督作用,鼓励和支持社会各界参与监督,实现多方监督良性互动｡

第九章信息系统建设

第二十九条我市应加快全国统一的医保信息平台落地应用,实现DRG付费业务所需的数据采集和质量控制､分组方案管理､分组服务､点数和点值测算､审核结算管理､基金稽核与医疗服务考核评价等功能,为DRG付费管理提供数据和平台支撑,通过对医保数据的采集､统计､分析,以及智能审核,提高支付审核效率,实现对医保基金的运行趋势､风险监测､辅助决策及精准稽核,提高医保治理能力｡

第三十条医疗机构要全面实现与医保信息系统的上下联通和数据的快速归集｡根据DRG分组及付费管理需要,完成经办机构业务系统及医疗机构HIS系统升级改造工作｡

第三十一条医保信息系统要实现与医疗机构上下联通和数据的快速归集,做好信息系统技术支撑,满足DRG分组及付费管理需要｡

第三十二条随着DRG付费工作的逐步推进,应不断完善医保信息系统,支持DRG分组管理､付费标准设定､测算及验证评价,为DRG付费方案制定提高数据支撑｡通过对医保数据的汇集､统计､有效挖掘和大数据分析利用,实现对医保基金的运行趋势分析､风险监测､辅助决策及精准监管,提高医保治理效率｡

第三十三条信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台要求,落实国家､省及我市网络与信息安全相关法律法规､政策标准规范,特别是信息系统等级保护相关政策规范,做好网络与信息安全保障,同时制定运维及服务方案,及时处理各个业务环节中的系统问题｡

第十章考核评价

第三十四条建立医保基金使用绩效评价与考核机制,将考核奖罚点数计入年度总点数,在协议中明确考核管理内容,考核结果与年终清算关联,激励及约束医疗机构高质实施DRG付费办法｡我市经办机构要为开展医保住院按DRG付费的医疗机构开展专项考核评价,确定适合我市的医疗机构考核指标,将日常考核与定期考核有机结合,建立激励约束机制,加强考核结果的应用,推进DRG付费的正常有序运行｡

第三十五条由经办机构相关部门负责组织年终考核,并将考核结果以文件形式下发至定点医疗机构及结算部门｡

第十一章协商谈判及争议处理

第三十六条在DRG付费的分组､预算､支付等相关标准制定中,逐步建立并完善医保协商谈判机制｡

第三十七条协商谈判要充分考虑各类医疗机构的利益,各级别､各类型医疗机构都可派代表参加协商谈判｡

第三十八条加强组织管理,建立协商谈判相关的工作机制｡提出协商方案,接受医疗机构的质询,通过充分的讨论和磋商,力争达成统一的意见｡

第三十九条通过建立DRG付费争议处理机制,解决医疗机构提出极值病例支付等DRG支付领域的争议问题,推进DRG付费工作｡

第四十条争议处理原则｡应遵循“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”的原则｡

第四十一条经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷,均应按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理｡

第十二章附则

第四十二条本规程自2022年12月1日起试行,试行期1年,试行期满如无重大变化,可继续实行｡执行中有何问题和意见,请及时向市医疗保障局报告｡

第四十三条本规程由市医疗保障局负责解释｡

第四十四条如国家和省有新规定,从其规定｡