关于开展定点医疗机构飞行检查工作的通知

杭医保〔2020〕49号

各区､县(市)医疗保障局(分局),局机关各处室､局属各单位:

为巩固定点医疗机构自查自纠取得的成果,进一步打击各类医疗保障欺诈骗保行为,保障参保人合法权益,维护医保基金可持续健康运行,根据《浙江省开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》要求,结合我局年度基金监管工作安排,经研究,决定组织全市医疗保障部门开展一次定点医疗机构飞行检查,现将有关工作安排通知如下:

一､工作目标

通过飞行检查和交叉检查,对定点医疗机构完成自查自纠及整改工作进行全面检查验收,对自查自纠不认真､走过场､投诉举报多､落实整改不到位的定点医疗机构开展飞行检查｡运用医保基金常态化监管,杜绝欺诈骗保行为,促进定点医疗机构严格执行医保政策,合规使用医保基金,全面提升基金使用效率｡

二､检查对象

定点医疗机构｡

三､职责分工

市局基金监管处统一组织实施｡抽调相关人员成立8个飞行检查小组,分别对主城区､萧山､余杭､富阳､临安､桐庐､淳安､建德辖区内的定点医疗机构开展飞行检查和交叉检查工作｡

市局基金监管处负责飞行检查对象的确认､飞行检查小组检查区域的确定､飞行检查过程中重大事项的协调､指导违规问题线索的核查和处理等工作｡

各飞行检查小组负责对被检查地的定点医疗机构开展数据分析､现场检查和线索移交工作｡

各地医疗保障部门负责对飞行检查小组检查后线索移交的核实及处理工作｡

四､检查时间及阶段划分

检查时间安排在9月起至11月底｡

(一)准备工作阶段(2020年9月底前)

一是上报定点医疗机构名单,9月25日前各地医疗保障部门要将本地拟接受检查的定点医疗机构推荐名单报市局基金监管处,推荐名单要包含公立及非公立医疗机构,不少于10家,由市局基金监管处商各飞行检查小组确定各地2-3家定点医疗机构作为被检查对象｡

二是抽调相关人员成立飞行检查小组,9月30日前各地医疗保障部门要成立不少于5人的飞行检查小组,飞行检查小组原则上由各地分管局领导担任组长,稽查､审核､结算等部门工作人员组成,也可邀请卫健､市场监管部门共同参与,并将飞行检查组成员名单报市局基金监管处｡

(二)数据准备阶段(2020年10月上旬)

确定各地被检查对象后,各地医疗保障部门要主动和飞行检查小组对接,按飞行检查小组要求提供相关数据,各飞行检查小组要做好数据的清洗､整理和分析工作,精准定位疑点问题｡

(三)检查实施阶段(2020年10月中下旬)

各飞行检查小组按照确定的被检查对象开展现场检查工作｡对公立医疗机构主要检查违规收费､重复收费､超医保支付范围､无指征诊疗､套餐式检查､套餐式治疗等,对非公立医疗机构主要检查护理类诊疗､临床检查､诊疗收费收费不规范;物理治疗与康复､中医及民族诊疗收费不规范;临床用药收费不规范;虚假结算;单方让利等行为｡

(四)审查处理阶段(2020年11月)

各飞行检查小组将飞行检查､交叉检查结果和相关问题线索移交当地医疗保障部门,当地医疗保障部门根据飞行检查小组查实情况和对移交问题线索进一步核查后,对违规违法的定点医疗机构作出协议处理､行政处罚,涉嫌犯罪的,移送公安机关追究刑事责任｡

(五)总结上报阶段(2020年11月底)

各地医疗保障行政部门要认真总结本次检查经验,把检查发现的违规违法问题通报辖区内的所有定点医疗机构,督促医疗机构加强内部管理､落实违规问题整改,压实基金监管单位责任,并在11月底前将本次飞行检查和交叉检查的总结和处理结果报市医疗保障局｡

五､工作要求

(一)高度重视,加强领导

各地医疗保障部门要把本次飞行检查工作作为规范使用医保基金行为专项治理工作的一项重要举措｡各地要高度重视,切实加强组织领导,按照市局通知要求,认真组织实施｡确保按照飞行检查方案要求完成各项工作｡

(二)强化保障､保证质量

各地医疗保障部门要落实专人负责本次飞行检查工作,积极配合各飞行检查小组的数据提取和现场检查工作,按照飞行检查小组的要求做好后勤保障工作｡各飞行检查小组要认真分析数据､认真组织现场检查,确保飞行检查质量｡

(三)严肃纪律,廉洁工作

各飞行检查小组在检查中要严格遵守工作纪律,廉洁自律;增强现场保密意识,严守秘密,不得泄露被检查对象的商业秘密､技术机密及患者个人隐私｡严禁利用工作之便通风报信或刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请｡不得因检查影响定点医疗机构的正常经营秩序｡

(四)认真总结,完善制度

各地医疗保障部门要认真总结检查发现的问题｡主动分析存在问题的深层次原因,举一反三,完善制度,补齐短板,完善智能审核规则库,加强审核､稽查部门联动､探索通过大数据监管等技术手段加强监管｡飞行检查结束后要梳理各种违规案例,主动曝光典型案例,提高定点医疗机构及其从业人员的法律意识｡

杭州市医疗保障局

2020年9月22日