南平市人民政府办公室关于调整南平市基本医疗保险待遇的通知

南政办〔2018〕160号

各县(市､区)人民政府,武夷新区管委会,市人民政府各部门､各直属机构,各大企业,各大中专院校:

为简化基本医保政策,提高基本医疗保障能力和待遇水平,引导参保人员选择适宜等级医院合理就医,进一步发挥大病保险“保大病,提待遇”的作用,减轻参保患者就医负担,增强群众获得感｡根据省上相关文件精神,按照“坚持医保基金可持续发展､坚持报销政策易懂直观､坚持保障待遇略有提升､坚持有效促进分级诊疗､坚持医疗机构稳步发展､坚持就医负担逐步减轻”的原则,结合世行贷款医改促进项目考核指标要求,从2019年1月1日开始,对我市基本医疗保险待遇进行调整,现将有关事项通知如下:

一､城镇职工医保

(一)基本医疗保险

1.住院封顶线

城镇职工医保年度住院封顶线调整为医保政策范围内医疗费用8万元｡封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担｡

2.住院起付线

城镇职工医保除执行按病种收付费不设起付线外,在南平市统筹区内,一级医疗机构､二级医疗机构和三级医疗机构起付线标准分别为50元､300元和600元｡一个自然年度内在二级医疗机构和三级医疗机构第二次住院的,起付线标准分别为200元和500元,第三次及以上住院,起付线标准分别为100元和400元｡

异地安置人员执行南平市统筹区内住院起付线标准｡南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为800元｡

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准,由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的,县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分;由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的,基层医疗卫生机构不再收取住院起付线｡

3.住院报销比例

城镇职工参保人员在南平市范围内的定点医疗机构住院,封顶线以内的医保政策范围内医疗费用(不含起付线和项目自付费用)统筹基金按下列比例支付:一级医疗机构按96%的比例支付;二级医疗机构按在职92%(退休96%)的比例支付;三级医疗机构按在职88%(退休92%)的比例支付｡城镇职工异地安置人员住院报销比例按南平市统筹区内的标准执行｡

统筹区外就诊且办理转诊转院手续的,个人须承担统筹基金支付部分的10%;统筹区外就诊且未办理转诊转院手续的,个人须承担统筹基金支付部分的30%;通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算的,个人须再承担统筹基金支付部分的10%｡

4.特殊门诊报销比例

城镇职工医保门诊特殊病种起付线标准､病种种类以及管理办法仍按原规定执行｡

门诊特殊病种单独设置年度封顶线(另行规定)｡当年度门诊特殊病种与住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度住院封顶线｡年度住院封顶线以上､门诊特殊病种年度封顶线以内的医保政策范围内医疗费用纳入大额医疗费用补充保险补偿范围｡

城镇职工医保门诊特殊病种按住院的报销比例执行｡

(二)大额医疗费用补充保险

城镇职工医保政策范围内医疗费用,不设封顶线,在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)实行“一站式”结算｡一个自然年度内,参保对象在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)发生的医保政策内医疗费用超过8万元的部分,由大额医疗费用补充保险按费用高低分段补偿,其中:超过基本医疗保险年度最高支付限额以上部分至20万元(含)按不低于92%的比例补偿,20万元以上按不低于95%的比例补偿｡列入大额医疗费用补充保险补偿的政策范围内医疗费用不含起付线和项目自付费用｡

统筹区外就诊且办理转诊转院手续的,个人须承担大额医疗费用补充保险基金支付部分的10%;统筹区外就诊且未办理转诊转院手续的,个人须承担大额医疗费用补充保险基金支付部分的30%;通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算的,个人须再承担大额医疗费用补充保险基金支付部分的10%｡

个人负担超过2万元(含)的部分,按不低于20%的比例补偿｡

(三)普通门诊统筹

在一自然年度内,城镇职工参保对象在南平市范围内定点公立医疗机构普通门诊就诊,医保政策范围内医疗费用超过1500元的部分,由医保统筹基金按比例支付,其中:一级定点医疗机构基金支付90%;二级及以上定点医疗机构基金支付70%,年度基金最高支付限额2000元｡年度普通门诊医疗费用不纳入年度住院封顶线｡

二､城乡居民医保

(一)基本医疗保险

1.住院封顶线

城乡居民医保年度住院封顶线调整为医保政策范围内医疗费用8万元｡封顶线以内的医保政策范围内医疗费用由医保基金和个人按比例共同承担｡

2.住院起付线

城乡居民医保除执行按病种收付费不设起付线外,在南平市统筹区内,一级医疗机构､二级医疗机构和三级医疗机构起付线标准分别为50元､300元和600元｡一个自然年度内在二级医疗机构和三级医疗机构第二次住院的,起付线标准分别为200元和500元,第三次及以上住院,起付线标准分别为100元和400元｡南平市统筹区外医疗机构住院起付线标准为800元｡

县域紧密型医共体内转诊转院取消二次起付标准,由基层医疗卫生机构转往县级医疗机构的,县级医疗机构收取住院起付线标准的差额部分;由县级医疗机构转往基层医疗卫生机构的,基层医疗卫生机构不再收取住院起付线｡

3.住院报销比例

城乡居民参保人员在南平市范围内定点医疗机构住院,封顶线以内的医保政策范围内医疗费用(不含起付线和项目自付费用)统筹基金按下列比例支付:一级医疗机构按90%的比例支付;二级医疗机构按85%的比例支付;三级医疗机构按70%的比例支付｡

省内统筹区外定点医疗机构按55%的比例支付,省外定点医疗机构按45%的比例支付｡

4.特殊门诊报销比例

城乡居民医保门诊特殊病种起付线标准､病种种类以及管理办法仍按原规定执行｡

城乡居民医保门诊特殊病种单独设置年度封顶线(另行规定)｡当年度门诊特殊病种与住院封顶线以内医保政策范围内费用之和不超过当年度住院封顶线｡年度住院封顶线以上､门诊特殊病种年度封顶线以内的医保政策范围内医疗费用纳入大病保险补偿范围｡

城乡居民医保门诊特殊病种中的慢性髓细胞性白血病､儿童白血病(标危组､中危组)､重症尿毒症门诊透析治疗､恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗､重性精神病､耐多药肺结核､甲状腺功能亢进､血友病､苯丙酮尿症门诊特殊病种政策范围内医疗费用按90%比例报销｡其他门诊特殊病种按住院的报销比例执行｡

(二)大病保险

城乡居民医保政策范围内医疗费用,不设封顶线,在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)实行“一站式”结算｡一个自然年度内,参保对象在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种治疗)发生的医保政策内医疗费用超过8万元的部分,由大病保险按费用高低分段补偿,其中:超过基本医疗保险年度最高支付限额以上部分至20万元(含)按不低于82%的比例补偿,20万元以上按不低于85%的比例补偿｡列入大病保险补偿的政策范围内医疗费用不含起付线和项目自付费用｡

城乡居民医保在统筹区外医疗机构就诊的,个人须承担大病保险补偿基金支付部分的10%｡个人负担超过2万元(含)的部分,按不低于20%的比例补偿｡

(三)普通门诊统筹

城乡居民医保在定点的基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹,不设起付线,政策范围内医疗费用(不含诊查费)补偿比例90%,年度封顶线为基金支付200元,家庭医生签约服务费统筹基金支付部分与普通门诊统筹共用一个年度封顶线｡

(四)精准补助

每年从当年度的筹资基金中提取不超过5%的资金,用于精准补助｡对当年度发生的高额医疗费用,经过基本医疗保险､大病保险和各类医疗救助报销后,仍然超过家庭承受能力,造成家庭基本生活出现严重困难的重病患者,由当年度医保基金提取的精准补助资金给予一定比例的补助｡

起付线标准和补助比例由市医保局根据当年度资金结余情况提出方案,经市政府专题会议研究后确定｡

三､其他事项

1.“医保政策范围内医疗费用”是指由医疗费个人自付费用和基金支付费用两部分组成的住院(含门诊特殊病种)医疗费用｡

2.“医疗费个人自付费用”是指列入基本医疗保险“三目录”范围,按规定由参保人员个人负担的起付标准和按比例负担的部分｡包括参保患者住院(包括门诊特殊病种)起付标准､项目自付费用以及进入大病保险或大额医疗费用补充保险按比例个人承担的部分｡

统筹区外就诊按比例个人承担统筹基金(大病保险或大额医疗费用补充保险)支付的部分;参保人员待遇等待期内按比例个人承担的部分;超过门诊特殊病种年度封顶线以上的医保政策范围内医疗费用｡

3.“项目自付费用”是指医保“三目录”内药品､诊疗项目､医疗服务设施项目个人自付比例部分(不含个人自付比例100%)以及福建省药品采购医保支付价(不为零的)与最高销售限价的差额部分｡

4.“医疗费个人自费费用”是指完全由参保人员个人负担的费用｡包括医保“三目录”外的项目及医保“三目录”内个人自付比例100%的项目费用;福建省药品采购医保支付价(为零的)与最高销售限价的差额部分;诊疗项目及医疗服务设施项目的医疗费用超过最高支付限额标准以上的部分｡

5.“个人负担”是指患者住院(含门诊特殊种)完全由个人承担的医疗费个人自付费用和医疗费个人自费费用｡

6.以往规定与此份文件不符的,以此为准｡

南平市人民政府办公室

2018年12月29日

(此件主动公开)