(黑医保发[2024]30号)关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知
关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知
黑医保发〔2024〕30号
各市(地)医疗保障局､人民法院､人民检察院､公安局､财政局､卫生健康委,北大荒农垦集团有限公司人力资源部､龙江森工集团有限公司人力资源部､中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部､大庆石油管理局有限公司保险中心:
按照国家医保局､最高人民法院､最高人民检察院､公安部､财政部､国家卫生健康委《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(医保发〔2024〕8号)要求,省医保局､省法院､省检察院､省公安厅､省财政厅､省卫生健康委､省中医药局决定在全省范围内组织开展医保基金违法违规问题专项整治工作,并制定了《2024年黑龙江省医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,请遵照执行｡
黑龙江省医疗保障局
黑龙江省高级人民法院
黑龙江省人民检察院
黑龙江省公安厅
黑龙江省财政厅
黑龙江省卫生健康委员会
黑龙江省中医药管理局
2024年5月29日
(信息公开形式:主动公开)
2024年黑龙江省医保基金违法违规问题专项整治工作方案
为全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神,按照党中央､国务院和省委､省政府决策部署,坚决扛起维护医保基金安全的政治责任,按照《国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(医保发〔2024〕8号)要求,针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治,重拳打击欺诈骗保,举一反三完善长效机制,通过“当下改”和“长久立”相结合,实现查办一案､警示一片､治理一域｡省医疗保障局联合省高级人民法院､省人民检察院､省公安厅､省财政厅､省卫生健康委､省中医药管理局在全省范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作,制定本方案｡
一､工作重点
(一)聚焦虚假诊疗､虚假购药､倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击｡
(二)聚焦医保基金使用金额大､存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为｡
(三)聚焦纠治一体,对心血管内科､骨科､血液净化､康复､医学影像､临床检验等重点领域,全面开展自查自纠,持续推进问题整改｡
二､职责分工
各部门要依职责开展专项整治工作,统筹监管资源,发挥监管合力,确保整治效果｡医保部门负责牵头开展专项整治,查处各类违法违规使用医保基金的行为｡人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件,依法惩治医保骗保犯罪｡检察机关负责依法审查逮捕､审查起诉医保骗保犯罪案件,并对相关案件办理实施法律监督,结合专项工作需要,必要时出台典型案例指导各地规范办案｡公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为,及时接收､调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索｡财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作｡卫生健康部门负责加强医疗机构监管,规范医药服务及收费计费行为,积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索,并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理｡中医药管理部门负责加强对中医医疗机构的行业监管,规范中医医疗机构及其医务人员医疗服务行为｡按照职责对中医医疗机构及相关人员违法违规情况依法依规予以处理｡
三､工作举措
(一)突出整治重点,保持高压态势｡对欺诈骗保等违法犯罪行为始终保持高压态势｡在重点领域方面,聚焦心血管内科､骨科､血液净化､康复､医学影像､临床检验､重症医学､麻醉､肺部肿瘤等重点领域,全面开展排查整治｡在重点药品耗材方面,聚焦医保结算费用排名靠前,特别是异常增长的药品和医用耗材,运用好监测大数据,分析可能存在的违法违规行为并加强监管检查｡在重点行为方面,聚焦虚假诊疗､虚假购药､倒卖医保药品等重点行为,针对异地就医､职工医保门诊共济保障机制改革等政策实施后容易发生的违法违规行为,严格依法依规查处｡
(二)开展自查自纠,依法分类处置｡对践踏底线､触碰红线､性质恶劣的欺诈骗保行为,要坚持“零容忍”,重点打击在犯罪中起组织､指使､教唆等主要作用的幕后组织者､职业骗保人等｡对一般违法违规问题,注重加强协议处理与行政处罚相衔接,持续推进问题整改｡深入开展自查自纠,省医保局已经下发了心血管内科､骨科､血液净化､康复､医学影像､临床检验等重点领域问题清单,各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠｡省级飞行检查､市级抽查检查要将上述六个领域作为检查重点,对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的,依法依规从严处置｡
(三)坚持守正创新,强化数据赋能｡在总结提升现场检查等传统监管方式基础上,用好检查指南和典型案例,提高监管法治化､规范化､专业化水平｡发挥好“虚假住院”等已验证有效的大数据模型的作用,实现常态化筛查｡创新医保基金监管方式,强化数据赋能,运用现代信息技术开展监管,把大数据应用作为加强医保基金监管的重要抓手,构建以大数据监测分析为先导的快捷､精准､高效的基金监管新模式｡结合医保反欺诈大数据应用监管试点工作,各部门要设计重点药品和医用耗材监测､医疗机构场景监控､药店场景监控等多维度大数据模型,筛查分析深藏数据中的可疑线索,推动大数据监管取得突破性进展｡
(四)注重部门协同,发挥监管合力｡医保部门要持续健全与人民法院､检察机关的沟通会商机制,共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题｡持续健全与检察机关､公安部门的数据共享､线索互移､联查联办机制,同步提升刑事打击和行政查处效能,推动行政执法与刑事司法双向衔接｡联合财政部门查验医疗收费电子票据,合力落实举报奖励制度｡与卫生健康部门建立线索移送机制,对涉及的医疗规范问题等,从前端加大监管力度｡各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合,积极移交涉嫌腐败相关问题线索｡要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划､一体部署､一体推进｡
(五)加强上下联动,用好线索核查｡要把线索核查作为专项整治的重要抓手,加强考核激励､督查督导,实现上下联动,同向发力｡各级医保部门要按照职责分工,强化责任落实,建立健全重要线索､重大案件联查联办机制,统筹推进各项工作｡市､县医保部门要高度重视国家医保局和省医保局下发的可疑数据线索,逐条开展核查,确保线索清仓见底｡对风险等级较高但核查进度缓慢的线索要列入检查重点,省医保局将视情况开展抽查复核｡
(六)健全长效机制,深化标本兼治｡把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来,深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节,构建全流程技术防线､全覆盖制度防线､全社会监督防线､全领域法治防线等防范欺诈骗保长效机制｡有关部门要筹备建立基金监管“方法库(经验库)”,总结提炼问题类型､作案手法､检查路径､大数据监管模型等,持续提升基金监管风险识别和查处能力｡将专项整治工作与信用管理相结合,推进守信践诺工作,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度,自觉规范医药服务行为,合理有效使用医保基金,共同维护医保基金安全｡
四､工作安排
(一)启动部署｡多部门联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议,对整治工作进行动员部署｡(2024年5月下旬完成)
(二)自查自纠｡督促定点医药机构对标问题清单开展排查,全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用,并立行立改｡(2024年5月底完成)
(三)集中整治｡聚焦工作重点,开展联合整治,确保专项整治工作取得实效｡(2024年10月完成)
(四)总结提升｡各市(地)､行业医保部门要及时梳理汇总各有关部门专项整治进展情况,分析典型案例,加强经验总结并上报专项整治工作情况｡(2024年11月10日完成)
五､工作要求
各级医疗保障､人民法院､检察机关､公安､财政､卫生健康､中医药管理部门要强化组织领导,成立专项整治工作领导小组,定期召开专题部署推进会,明确责任分工,严守纪律规矩,严格规范执法,忠实履职尽责｡要深化部门联动,充分发挥各部门专业优势,形成工作合力,用好行刑衔接､行纪衔接,积极移交相关问题线索,推进打击欺诈骗保､纠正医药领域不正之风与专项整治问题一体纠治｡要加强宣传引导,省医保局联合各部门统筹部署宣传曝光工作｡各级医保部门要建立重大事项报告机制,对查处的重大案件及拟曝光的重要案例,及时上报省医保局｡要加强舆情监测预警,完善应急处置机制,避免形成负面舆情｡要建立内部通报机制,加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度,强化警示教育和震慑作用｡
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