(鄂医保办[2024]20号)关于印发省本级医保谈判药品双通道管理及单独支付药品经办服务规程的通知
省医疗保障局办公室关于印发《省本级医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程》的通知
鄂医保办〔2024〕20号
各有关在鄂中央企业和单位､定点医药机构:
现将《省本级医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程》印发给你们,请遵照执行｡
湖北省医疗保障局办公室
2024年7月30日
(此件公开发布)
省本级医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程
第一章总则
第一条根据《省医疗保障局关于印发<湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程(试行)>的通知》(鄂医保发〔2023〕35号)要求,为规范省本级医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务,制定本规程｡
第二条医保谈判药品双通道管理(以下简称“双通道药品”)及“单独支付”药品(以下简称“单独支付药品”)的保障对象为省本级参加基本医疗保险并正常享受医保待遇,经诊断需要使用双通道药品或单独支付药品,且符合药品法定适应症及医保限定支付范围的人员｡
第三条省医保局制定和调整全省统一的双通道药品目录和单独支付药品目录｡双通道定点医药机构､责任医师在全省范围内互认｡单独支付药品用药资格在全省范围内互评互认｡
第四条湖北省医疗保障局医疗保障服务中心(以下简称“省医保服务中心”)按照本规程做好省本级双通道药品和单独支付药品的经办服务工作,将双通道药品和单独支付药品合理配备使用､备案办理情况纳入协议管理,按规定进行结算｡
第二章单独支付药品用药管理
第五条参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买单独支付药品时,实行“三定管理”,即定双通道定点医疗机构､定双通道定点零售药店､定双通道责任医师｡
第六条参保人员在双通道定点医疗机构门诊使用或双通道定点零售药店按规定购买单独支付药品时,须先申请单独支付药品用药资格备案｡具体办理流程如下:
(一)申请｡参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序､“湖北医疗保障”支付宝小程序､湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道,或通过省医保服务中心窗口,向省医保服务中心提交“湖北省单独支付药品用药资格备案”申请(样表见附件1),同时提供与单独支付药品使用相关的病历资料或检查资料､医保码或有效身份证件或社会保障卡｡
(二)受理｡省医保服务中心收到申请后,核对材料是否齐全完整有效;材料不齐全的,一次性告知需补正材料｡窗口受理的,窗口人员当场告知受理结果;网上受理的,申请人可通过线上渠道查询受理状态｡
(三)备案｡省医保服务中心通过省医疗保障信息平台,将申请信息推送至双通道定点医疗机构,由其传递至相关专业科室的双通道责任医师,责任医师结合病历资料或检查资料,提出单独支付药品用药资格建议,交本医疗机构医保管理部门认定,认定后将结果通过省医疗保障信息平台,传递至省医保服务中心备案｡
第七条单独支付药品用药资格自备案通过之日起开始生效｡若需新增或更换单独支付药品,按前述第六条办理｡
第八条单独支付药品用药资格实行复查评估,具体期限由双通道责任医师根据疾病情况确定｡参保人员应在复查评估期限截止前7个工作日内进行复查评估,复查评估期间继续享受相应医保待遇｡复查评估结果以《湖北省单独支付药品复查评估表》(见附件2)形式记录,由双通道责任医师签字确认,并根据评估结果及时调整用药方案,将相关信息通过省医疗保障信息平台,传递至省医保服务中心备案｡对经复查评估后,不符合临床医学诊断使用单独支付药品的参保人员,不再享受医保报销待遇;未在规定时间进行复查评估的,复查评估期限截止后不再继续享受相应待遇｡单独支付药品用药资格复查评估与申请备案办理渠道､方式保持一致｡
第九条参保人员提出单独支付药品用药申请或在规定时间内到双通道责任医师处复查评估的,双通道定点医疗机构应在7个工作日内完成单独支付药品用药资格备案或复查评估｡
第十条参保人员在双通道定点医疗机构就诊时,由双通道定点医疗机构相关专业科室的双通道责任医师提出单独支付药品用药资格建议,指导参保人员按要求填写《湖北省单独支付药品用药申请表》或《湖北省单独支付药品复查评估表》,提供临床诊断依据,提出治疗用药方案,交本医疗机构医保管理部门认定｡医保管理部门认定后将结果告知参保人员并反馈给双通道责任医师,同时将符合条件的参保人员登记存档,将相关信息通过省医疗保障信息平台,传递至省医保服务中心备案｡《湖北省单独支付药品用药申请表》或《湖北省单独支付药品复查评估表》经双通道责任医师和定点医疗机构签字盖章的,参保人员可按照前述第六条规定申请单独支付药品用药资格备案,省医保服务中心按规定予以备案｡
第十一条参保人员在住院期间使用单独支付药品,无需办理单独支付药品用药资格备案｡住院患者临床急需但定点医疗机构短时间内无法采购的单独支付药品,临床科室应当组织讨论,报医疗机构有关部门批准后方可开具处方外购药品并记入病历,通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药结算,享受省本级职工医保住院待遇｡原则上定点医疗机构不得让住院患者外购药品使用｡
第三章其他双通道药品用药管理
第十二条参保人员因病情需要在定点医疗机构门诊使用除单独支付药品之外的双通道药品(以下简称“其他双通道药品”)时,凭医保医师门诊处方按规定享受省本级职工医保普通门诊统筹或门诊慢特病待遇｡
参保人员门诊使用､定点医疗机构未配备的其他双通道药品可通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药结算,享受省本级职工医保普通门诊统筹或门诊慢特病待遇｡
第十三条参保人员因病情需要在定点医疗机构住院使用其他双通道药品时,凭医保医师处方或住院医嘱按规定享受省本级职工医保住院待遇｡
住院患者临床急需但定点医疗机构短时间内无法采购的其他双通道药品,临床科室应当组织讨论,报医疗机构有关部门批准后方可开具处方外购药品并记入病历,通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药结算,享受省本级职工医保住院待遇｡原则上定点医疗机构不得让住院患者外购药品使用｡
第四章定点管理
第十四条省本级双通道定点医药机构通过湖北省医疗保障局官网查询｡双通道定点医疗机构按要求遴选确定双通道责任医师,并对外公布｡
第十五条省医保服务中心在省医疗保障信息平台对双通道定点医药机构进行标识,并及时动态维护更新｡
第五章就医购药管理
第十六条定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定,核验参保人员医保码或社会保障卡,如实记录参保人员就医购药情况,实时上传就诊､结算等信息｡
第十七条委托他人在定点零售药店购药的,定点零售药店
应核验参保人员和代办人的有效身份证件,核验处方使用人与参保人员身份是否一致,登记代办人身份证件信息和有效联系方式,由代办人在购药清单上签字确认｡
第十八条定点医疗机构要完善双通道药品和单独支付药品用药指南和规范,严格执行医保限定支付范围,规范诊疗行为,促进合理用药,确保医保基金合理支出,实现诊断､评估､购药､治疗､结算等院内全过程管理｡
第十九条定点医疗机构要建立双通道药品和单独支付药品备案申请及复查评估相关管理制度和处方流转的监督管理､投诉举报受理制度｡
第二十条定点医疗机构须建立院内双通道药品和单独支付药品配备与医保药品目录调整联动机制,要根据临床用药需求,按需配备,应配尽配｡
第二十一条定点零售药店严格做好外配处方审核｡为参保人员调剂配售双通道药品和单独支付药品时,应核验处方使用人与参保人员身份是否一致,查看参保人员历史用药记录,按规定留存定点医疗机构处方,并做好登记工作,妥善保存参保人员购药记录备查,确保医保基金合理支出｡
第二十二条对定点零售药店销售注射类双通道药品或单独支付药品的,应当由定点零售药店按照冷链运输等要求免费配送至参保人员就诊的定点医疗机构,明确药品交接､保管责任人｡
第六章结算支付管理
第二十三条双通道药品､单独支付药品在定点医疗机构和定点零售药店执行统一的医保药品支付标准｡
第二十四条参保人员就医发生的双通道药品或单独支付药品费用,存在以下情形之一的,医保统筹基金不予支付:
(一)在省内非双通道定点零售药店发生的双通道药品费用;
(二)在省内非双通道定点医药机构发生的单独支付药品费用;
(三)无住院医嘱或处方的双通道药品或单独支付药品;
(四)双通道药品或单独支付药品超出医保支付标准的费用;
(五)不符合医保限定支付范围的双通道药品或单独支付药品;
(六)发生过度诊疗､人证不符､虚假诊治等违规行为涉及的双通道药品或单独支付药品;
(七)使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的双通道药品或单独支付药品｡
第二十五条参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的双通道药品和单独支付药品费用,属于个人负担的部分,由个人与定点医药机构结算;属于基金支付的部分,由省医保服务中心与定点医药机构按医保服务协议约定结算｡
第二十六条定点医药机构每月通过省医疗保障信息平台申请费用结算,省医保服务中心在收到申请后,应及时开展费用审核,按协议约定结算相关费用｡
第二十七条定点医药机构选择“110202-特药门诊”医疗类别结算符合条件的单独支付药品费用,按照省本级单独支付药品待遇执行｡
第二十八条单独支付药品适用于恶性肿瘤(含白血病)门诊治疗､尿毒症透析､器官移植术后抗排异治疗､重性精神病人药物维持治疗､肺结核等门诊特殊疾病时,按照省本级门诊特殊疾病待遇执行,可使用“14-门诊慢特病”医疗类别结算,参保人员无需办理单独支付药品用药资格备案登记｡
第二十九条参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的双通道药品和单独支付药品费用,定点医药机构核实相关情况后,应协助为参保人员办理费用补录和结算｡
第三十条参保人员同时享受单独支付药品､门诊慢特病､普通门诊统筹及其他医疗保障待遇的,就医购药时定点医疗机构应分别开具处方,定点医疗机构或定点零售药店选择相应医疗类别进行医保结算｡
第三十一条参保人员省内异地就医门诊使用或在定点零售药店购买单独支付药品,实行直接结算,无需办理异地就医备案手续｡
第三十二条参保患者跨省异地使用单独支付药品的,根据国家跨省异地就医相关规定结算｡
第七章处方流转管理
第三十三条单独支付药品处方流转是由定点医疗机构的责任医师开具处方,通过医保电子处方中心流转到定点零售药店;其他双通道药品处方流转是由定点医疗机构的医保医师开具处方,通过医保电子处方中心流转到定点零售药店｡
第三十四条定点医疗机构应建立完善医院管理信息系统,实现与医保电子处方中心有效对接,优先将处方上传医保电子处方中心进行处方流转,并为有需要的参保人员开具纸质处方,处方药品不得受定点医疗机构库存药品限制｡
第三十五条定点零售药店应建立完善药店管理信息系统,及时完成药店信息系统接口改造,实现与医保电子处方中心有效对接｡
第三十六条原则上定点零售药店应从医保电子处方中心获取处方;定点医药机构未接入医保电子处方中心之前,参保人员凭定点医疗机构责任医师或医保医师开具的处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付｡定点零售药店须按规定留存处方｡
第八章监督管理
第三十七条双通道药品和单独支付药品的用药政策落实责任,纳入定点医药机构医保服务协议内容,将双通道药品和单独支付药品的配备和执行情况等与定点医药机构的基金支付挂钩｡加强对双通道药品和单独支付药品配备､使用和医保支付情况的统计分析和监测｡指导督促定点医疗机构加强对责任医师医疗服务行为的考核管理｡
第三十八条强化双通道药品和单独支付药品费用审核,引入智能监控,完善细化规则,定期开展监督检查,严厉打击套取､骗取医保基金行为｡对监督检查过程中发现的问题和违规行为,按相关法律法规和医保服务协议管理相关规定处理｡
第三十九条加强对定点医药机构的现场检查,对用药资格管理及复查评估行为进行抽查,强化履约行为考核｡
第四十条参保人员通过伪造､变更或变造医疗文书等方式,骗取单独支付药品医保待遇的,取消其相应单独支付药品医保待遇,并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理｡
取得单独支付药品用药资格的参保人员,通过倒卖药品,获得非法利益的,或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理;构成犯罪的,移交司法机关处理｡
第九章附则
第四十一条参保人员现使用的单独支付药品在本规程实施前已通过用药资格申请评估的,本规程实施后无需重新申报｡对本规程实施前未办理单独支付药品用药资格备案登记的参保患者,可凭处方､发票､费用清单､病历资料等材料到省本级参保企业和单位医保便民服务点或省医保服务中心窗口办理手工(零星)报销,按规定享受单独支付药品待遇｡本规程实施后如出现异地就医需紧急购药等特殊情况,原则上允许参保人员在单独支付药品用药资格备案前一次的该药品费用进行手工(零星)报销,按单独支付药品用药资格备案后的时间录入报销｡
第四十二条参保人员在省内办理基本医疗保险关系转移接续时,本规程实施之后取得的单独支付药品用药资格随参保关系一同转移,按转入地规定享受单独支付药品医保待遇｡
第四十三条省医保服务中心要统筹兼顾,推动双通道定点医药机构与门诊慢特病定点医药机构､开通门诊统筹服务的定点医药机构的有效衔接,优先将双通道定点医药机构纳入异地就医管理｡
第四十四条本规程由省医疗保障局负责解释,国家､省有新规定,从其规定｡
第四十五条本规程自2024年8月1日起执行｡