湖北省医疗保障局曝光台2024年第二期曝光典型案例

发布日期 2024-11-06

一､潜江优抚医院｡经潜江市医保局调查,该院存在:一是重复收费｡该院中频脉冲电治疗､四肢血管彩超､血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题｡二是串换项目收费｡该院中药封包治疗､血液透析滤过､血液灌流等涉嫌串换诊疗项目违规问题｡三是超范围执业｡该院中医科医务人员涉嫌超范围执业等其他违规问题｡违规金额合计512258.45元｡

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《潜江市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下:一是责令改正,约谈医院有关负责人;二是追回医保基金512258.45元;处以罚款494416.59元的行政处罚决定｡三是涉嫌超范围执业违规问题线索移交市卫健委｡

二､十堰守庆诊所｡经郧阳区医保局调查,该院存在:一是超量开药｡超量开具处方药灯盏细辛颗粒､脑得生片等药品｡二是超标准收费｡超标准收取中药熏洗治疗､普通针刺等费用｡三是冒名就医｡未有效核验参保人员医疗保障凭证,造成参保人使用已死亡身份信息冒名就医｡四是串换药品｡将单味中药饮片枸杞､牙膏串换为中药饮片等其他违规问题｡违规金额合计710488.84万元｡

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定,对该院处理如下:一是追回医保基金710488.84元,处违约金274242.86元｡二是中止该诊所医保协议｡三是将问题线索移交公安机关｡目前,公安机关已逮捕4人,此案件还在进一步侦办中｡

三､咸宁市红济中医医院｡经咸宁市医保局调查,该院存在:一是诱导住院｡该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度,给医护人员定任务､下指标,每拉1人住院付介绍费100元｡二是涉嫌虚假住院｡在调取该院HIS系统(医疗管理系统)数据时发现,该院在登记住院患者信息时,共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码,经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院｡三是涉嫌伪造医学文书｡在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版,不同患者病史诊断､治疗方案,病历内容高度雷同,疑似通过模板编写病历｡四是涉嫌虚构医药服务｡调取该院彩超设备原始检查记录显示,该院在2022年7月-2024年7月期间实际彩超检查患者66人次,同时期通过医保结算系统报销彩超检查1444人次,虚构彩超检查1378人次｡

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定,对该院处理如下:一是医保部门已解除该院医保协议｡二是依法移交公安机关刑事立案｡该院法定代表人杨某､院长刘某等9名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施｡

四､通城县仁济医院｡经咸宁市医保局调查,该院存在:一是涉嫌虚构医药服务｡调取该院CT､数字化摄影(DR)､彩超等设备原始检查记录与医保结算数据比对发现,该院虚构CT检查371人次､虚构DR检查59人次､虚构彩超检查29人次｡多名患者超声检查报告中检查照片图像完全一致,部分患者超声检查报告出具时间早于检查时间｡二是涉嫌伪造检测报告｡该院超声影像科医生王某已于2023年12月18日离职,但2024年1-7月仁济医院超声检查医学报告单医生签名仍为王某,经比对王某笔迹与报告单笔迹,确认报告单医师签名系伪造｡三是诱导住院｡该院宣传发动附近村民､工作人员亲戚朋友到医院免费体检,利用参检对象的医保卡办理虚假住院手续骗取医保基金,并对经医院工作人员介绍来院治疗的患者减免个人自付费用｡

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定,对该院处理如下:一是医保部门已解除该院医保服务协议｡二是依法移交公安部门刑事立案｡该院实际控制人罗某､执行董事洪某等4名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施｡

在大数据面前,所有的不法行为都将永远存档,任何欺诈骗保行为都无所遁形｡全省各级医保部门将始终保持“零容忍”态度,严厉打击违法行为!