曝光台(13)|10起个人骗保典型案例

来源:湖南省医疗保障局基金监管处发布日期:2022年11月25日

为严厉打击个人欺诈骗保行为,湖南省医疗保障局曝光台本期选取了10起个人骗保典型案例,涉及冒名就医､重复享受医保待遇､超量开药并转卖药品､虚假票据､隐瞒第三方责任等违法违规行为｡上述通过非法手段骗取医保基金的行为,严重扰乱了国家医疗保障管理秩序,危害了人民群众医疗保障的切身利益,依法依规应予以严惩｡在此,湖南省医保局提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责｡请广大参保人员增强法律和风险防范意识,妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证),不出租､不出借,自觉抵制冒名就医､使用虚假票据报销､超量开药并转卖药品､重复享受医保待遇､伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为｡

一､长沙市非法回收倒卖医保药品欺诈骗保案

2022年1月,长沙市公安局食药环支队查办案件时发现该市存在以回收倒卖医保药品非法获利的欺诈骗保现象｡公安部门迅速与长沙市医保局联系,初步查明案件涉及以沈某为首的江苏宝应籍“药贩子”犯罪团伙,以程某､柳某为主的收售医保药品的犯罪团伙,以张某､黄某等人虚开医保药品交易骗取医保基金的犯罪团伙,以宋某､高某､黄某､曹某等人为主的多开､虚开医保药品,骗取国家医保基金的犯罪团伙｡犯罪团伙以收售医保药品为业,通过粘贴“高价收药”小广告,唆使患有慢性疾病的老年人,利用国家给予的特殊病种补贴,骗取国家医保药品,再加价向药店销售,非法获取利用｡上述系列案共抓获涉案人员86名,其中对54名犯罪嫌疑人依法采取刑事强制措施,现场扣押待售药品价值数十万元｡

二､宁乡市周某冒用他人身份住院报销案

宁乡市东湖塘镇居民周某后两次在宁乡市人民医院一病室住院治疗,两次化验血型不一致,2020年5月11日至2020年5月16日住院化验的血型为A型,2021年4月26日至2021年5月17日住院化验血型为B型,存在冒名顶替住院嫌疑｡经调查核实,在2020年5月11日至2020年5月16日期间,东湖塘镇居民周某冒用其姐姐周均身份在宁乡市人民医院一病室住院治疗,报销医保基金6300元｡宁乡市医保局追回违规报销基金6300元,将相关情况移送宁乡市公安局查处,目前宁乡市公安局已对周迎春骗保问题进行立案查处,追究当事人刑事责任｡

三､宁乡市钟某隐瞒第三方责任骗保案

经群众匿名举报,钟某在与戴某等人的肢体冲突中受伤,导致左股骨粗隆间骨折,经调解后,戴某一次性支付方钟某医疗费及后续费用59800元,钟某在治疗过程中隐瞒戴某已赔偿医疗费用的事实,在医保内报销医疗费用｡经调查确认,钟某11月6日与戴某冲突受伤后,先后在宁乡市中医医院､浏阳市骨伤科医院､宁乡市道林镇卫生院住院治疗,其中在浏阳市骨伤科医院和宁乡市道林镇卫生院治疗过程中,隐瞒事实,谎称自己在家摔伤,在医保基金内报销14109.83元｡宁乡市医保局追回违规报销基金14109.83元,将相关情况移送宁乡市公安局查处,目前宁乡市公安局已对钟某骗保问题进行立案查处｡

四､凤凰县欧某医保卡违规套现案

在日常监管中,凤凰县晴丽红大药房及参保人欧某主动交代医保卡违规套现问题｡欧某2021年1月至9月的时候把医保卡放在凤凰县晴丽红大药房用于偿还其欠药房负责人的债务｡一共刷卡9次,一次1000元､8次500元｡

凤凰县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》之规定,责令晴丽红大药房退回套取的医保基金5000元,处套取金额3倍处罚计15000元,暂停医保结算8个月｡对欧某处违规金额3倍处罚计15000元,暂停其个人医疗费用联网结算5个月｡

五､衡南县谢某利用假发票骗保案

接国家审计局交办线索,衡南县洲市乡谢某重复报销医药费｡经查,谢某患有慢性肾脏病5期,2018年—2020年期间在深圳市第二人民医院住院治疗和门诊血液透析治疗,其中住院费用51194.02元,深圳医保基金已支付43183.72元,门诊费用102161元,深圳医保基金未支付｡后向衡南县医保申请报销,提供住院发票总金额为51194.02元,基金支付共计23156.8元;提供门诊发票总金额102161元,报销金额为65910.1元,实际支付31000元｡经查实均为虚假发票,衡南医保局根据相关法律法规作出相应处理:1､暂停参保人谢某联网结算3个月｡2､追回已支付医保基金｡3､将参保人谢某欺诈骗保线索移交衡南县公安局,目前案件处于侦办中｡

六､双牌县蒋某欺诈骗保案

2021年8月,双牌县医疗保障局发现蒋某的未成年儿子于2020年4月因交通事故导致右腿骨折,属于有第三方责任的交通事故｡蒋某隐瞒受伤真相,虚构其子是在家中自行不慎跌倒受伤的事实,骗取医保基金8562.17元｡当地医保部门处理如下:1.追回医保基金8562.17元;2.移送公安机关立案侦办｡2021年11月26日,双牌县人民法院判决蒋某犯诈骗罪,判处拘役三个月,缓刑三个月,并处罚金人民币三千元｡

七､冷水江市梁某欺诈骗保案

2022年8月16日,冷水江市医疗保障局接到上级交办关于梁某特药申报资料相关信息不符问题线索案件｡经查,发现梁某通过药企学术推广人宋某伪造虚假基因检测报告申请使用特药“奥西替尼”,涉及金额45900元,造成医保基金损失27540元｡处理如下:1､将宋某伪造虚假基因检测报告的线索依法移送公安部门,目前公安部门正在调查中｡2､依法追回违规报销涉及医保基金27540元｡3､对冷水江市医疗保障局相关工作人员在特药审批过程中疏忽大意,履职不到位分别给予诫勉谈话､提醒谈话等处理｡

八､张家界市武陵源区吴某欺诈骗保案

经查,吴某,男,2019年10月28日因摔伤到张家界仁康中医院住院治疗,共计住院21天,总费用27190.13元,医疗保险报销15784.55元｡经查实,吴某系将本属于有责任方的意外伤害申报为无责任方的意外伤害｡

2020年6月30日,武陵源区人民法院受理吴某与金某提供劳务者受害责任纠纷一案｡经法院主持调解,金某赔偿吴某医药费､手术费､住院伙食补助费､误工费､护理费等共计37100元｡根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十五条参保人员在意外伤害事故中隐瞒第三人赔偿责任,同时获取第三人医疗费用赔偿和基本医疗保险基金的,视为骗取基本医疗保险基金的规定,武陵源医保局已将吴某涉嫌骗取医保基金案移交武陵源区公安分局｡

九､汉寿县王某等6人欺诈骗保案

2021年,常德市组织排查金额较大的异地就医人员医保报销情况时,发现患者王某､刘某等6人异地就医票据存在疑点｡常德市医保局联合公安部门开展调查,湖南省医保局进行了督办｡经查,王某､刘某等6名参保人通过伪造假票据､假病历等资料骗取医保基金共计33.36万元｡2022年2月19日,汉寿县公安局对犯罪嫌疑人王某等3人予以立案,犯罪嫌疑人主动退回骗取的医保基金33.36万元至医保账户｡经审判,犯罪嫌疑人王某､谢某､郭某因犯诈骗罪,分别判处有期徒刑1年､3年､3年6个月,并处罚金｡

十､临武县王某欺诈骗保案

经查,2021年4月临武县医疗保障局根据群众举报对王某使用他人医保凭证冒名就医问题线索进行调查,发现王某冒用其妹妹的身份信息于2015年10月27日至11月10日在郴州市第一人民医院办理住院和医保报销手续,当次住院总费用11773.9元,违规报销医保基金4040.92元｡当地医保部门对王某进行了法纪教育,并责令其将违规报销的医保基金4040.92元退回至医保基金账户｡