云南省医疗保障局第十二期曝光典型案例

来源:云南省医疗保障局时间:2023-11-24 16:44

一､昆明市官渡区2023年1季度稽核处理公示

1昆明东大肛肠医院处理事由:不履行知情同意手续但未造成医保基金损失｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022-2023年度)》第六十一条第(三)项规定｡

处理结果:约谈､限期整改｡

2昆明泰民药业有限公司处理事由:根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点零售药店服务协议(2022-2023年度)》第四十条第(一)项规定｡

处理结果:1.中止医保服务协议30日,自2023年4月1日至2023年4月30日;2.追回违规费用1798元,并按约定要求承担违约金26436.1元(违规事实所占月份医保结算金额的10%),共计28234.1元｡

3昆明泰民药业有限公司昆明第一分公司处理事由:根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点零售药店服务协议(2022-2023年度)》第四十条第(一)项规定｡

处理结果:1､中止医保服务协议30日,自2023年4月1日至2023年4月30日;2､追回违规费用9657元,并按约定要求承担违约金23949.82元(违规事实所占月份医保结算金额的10%),共计33606.82元｡

4昆明市官渡区畅园社区卫生服务站处理事由:1.未按规定保管财务账目､记账凭证､处方､病历､治疗检查记录､费用明细､药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关材料,未进行信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符､账实相符的｡2.未按要求提供相关材料,拒绝､阻碍稽查审核的｡3.串换医保药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施等｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022-2023年度)》第六十二条第(二十三)项､第(二十六)项及第(三十)项规定｡

处理结果:1.中止医保服务协议180日,自处理决定书印发之日起执行;2.追回违规费用18651.9元,并按约定要求承担违约金42039.86元(违约所占月份医疗保险报销范围内医疗费用总额的10%),共计60691.76元｡

5昆明众盛医院处理事由:1.未按规定保管财务账目､记账凭证､处方､病历､治疗检查记录､费用明细､药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关材料,未进行信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符､账实相符的｡2.串换医保药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施等｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022-2023年度)》第六十二条第(二十三)项､第(三十)项规定｡

处理结果:追回违规费用22283元,并按约定要求承担违约金2095.29元(违约所占月份医疗保险报销范围内医疗费用总额的5%),共计24378.29元｡

6云南中德骨科医院处理事由:1.重复收费;2.不实收费;3.超标准收费;4.其他违规问题｡

处理依据:据《昆明市基本医疗保障定点医疗机构(2022-2023年度)服务协议》第六十二条第(十九)项､第(三十一)项规定｡

处理结果:追回违规费用312741.14元｡

7昆明仁上健康管理有限公司官渡夏俊芳诊所处理事由:超出《医疗机构执业许可证》准许范围,医务人员无执业资格提供医疗服务或超出执业地点､执业范围开展医疗服务的｡

处理依据:根据《昆明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022-2023年度)》第六十二条第(一)项规定｡

处理结果:追回违规费用15860.11元(职工:14382.46元,居民:1477.65元),承担违约金736.6元(违约所占月份医疗保险报销范围内医疗费用总额的3%),共计16596.71元｡

二､昆明市五华区医疗保险管理局违约处理情况公示(2023年第一季度)

根据国家､省､市医疗保障基金监管工作要求,五华区医疗保险管理局对定点医药机构使用医疗保障基金的情况进行了检查,现将五华区医疗保险管理局2023年第一季度违约处理情况公示如下:

三､五华区医疗保障局行政处罚决定公示(2023年1月)

四､2023年1季度盘龙区医保定点医药机构违规违约情况公示

按照国家､省､市医疗保障基金监管工作要求,盘龙区医疗保障局强化基金监管,真抓实干,认真开展2023年1季度定点医药机构稽核监管工作,全区共有定点医药机构247家,其中定点医疗机构148家,定点零售药店99家｡截止2023年4月12日稽核检查定点医疗机构17家､定点零售药店12家｡发现并处理违约违规定点医药机构15家｡现将定点医药机构违约违规及处理情况公示如下:

公示单位:昆明市盘龙区医疗保障局日期:2023年4月12日

序号定点医药机构名称定点机构类型(医院/药店)经办机构对违规违约定点医药机构处理情况

1昆明市盘龙区鼓楼街道桃源社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

2昆明玉川口腔医院有限公司同德广场口腔门诊部医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

3昆明齿乐医院管理有限公司盘龙俊发名城口腔诊所医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

4昆明市盘龙区龙泉中心卫生院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

5昆明市延安医院北区分院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

6万源小区医疗门诊部医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

7云南亿大口腔国际医院有限公司盘龙北京路口腔门诊部医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

8昆明友谊医院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

9盘龙区金辰街道穿金路社区卫生服务中心医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

10盘龙区联盟街道金星社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

11盘龙区金辰街道云波云南映象社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

12昆明市盘龙区金辰街道天祥社区卫生服务中心医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

13昆明百姓缘药业有限公司白龙店药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

14昆明百姓缘药业有限公司阿子营店药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

15昆明百姓缘药业有限公司桃源店药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

五､昆明市通报11起违法违规使用医保基金典型案例

略

六､2023年安宁市定点医药机构违约违规情况公示

按照《昆明市医疗保险管理局关于印发2022年度<昆明市医疗保险DRG付费专项现场检查工作方案>的通知》工作要求,安宁市医疗保险管理局对我市DRG付费医疗机构开展专项检查工作,根据前期查处结果,现将违约违规情况公示如下:

七､五华区医疗保障局行政处罚决定公示(2023年6月)

决定书文号当事人违法违规行为违反的条款作出处罚的法律依据条款处罚类型处罚结果决定日期实施机关

五医保处字〔2023〕第01号昆明市五华区人民医院1.超标准收费;2.过度检查《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(二)(三)项､《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条､《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则(修订版)》第五条第(四)项､第十一条罚款一､责令昆明市五华区人民医院立即改正超标准收费和过度检查等违法违规行为,并约谈单位相关负责人;

二､责令昆明市五华区人民医院退回医疗保障基金损失人民币贰拾贰万陆仟零叁拾元整(¥226030元);

三､处损失金额1.3倍罚款人民币贰拾玖万叁仟捌佰叁拾玖元整(¥293839元)｡2023年6月14日五华区医疗保障局

八､昆明市西山区医疗保障局2023年第一期典型案例(十例)

略

九､2023年二季度盘龙区医保定点医药机构违规违约情况公示

按照国家､省､市医疗保障基金监管工作要求,盘龙区医疗保障局强化基金监管,真抓实干,认真开展2023年二季度定点医药机构稽核监管工作,全区共有定点医药机构247家,其中定点医疗机构148家,定点零售药店99家｡截止2023年6月5日稽核检查定点医疗机构30家､定点零售药店27家,定点医药机构稽核检查率23.08%｡发现并处理违约违规定点医药机构17家｡现将定点医药机构违约违规及处理情况公示如下:

公示单位:昆明市盘龙区医疗保障局日期:2023年6月5日

序号定点医药机构名称定点机构类型(医院/药店)经办机构对违规违约定点医药机构处理情况

1盘龙江勋口腔诊所医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

2盘龙万宏国际口腔诊所医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

3盘龙植雅诊所医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

4盘龙颜莉莉口腔诊所医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

5盘龙区青云街道青龙白沙润园社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

6昆明市盘龙区龙泉街道龙溪社区卫生服务中心医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

7昆明市盘龙区龙泉街道龙江社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

8昆明市盘龙区茨坝卫生院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

9盘龙区东华街道田园路社区卫生服务站医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

10昆明市盘龙区联盟街道北泰花园社区卫生服务中心医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

11康特森眼科医院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

12云南云中中医院有限公司盘龙云中医院医院一､追回违规费用;二､责令整改,加强医保政策业务学习,规范诊疗服务行为｡

13云南春城眼视光医疗有限公司药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

14昆明展鸾商贸有限公司后新街富华大药房药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

15昆明早安药业有限公司金星店药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

16云南百康药业有限公司药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡

17昆明市盘龙区福鑫药店药店一､中止医保服务协议;二､追回违规费用;三､责令整改,加强医保政策业务学习,规范服务行为｡