关于做好全省按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案及有关工作的通知

甘医保发〔2024〕52号

各市州､甘肃矿区医疗保障局,长庆油田社保中心,省医疗保障服务中心:

为深入贯彻落实党的二十大和二十届二中､三中全会精神,持续推动全省医保支付方式改革走深走实,不断提升医保支付的科学性､合理性和精准性,按照《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)要求,结合实际,现就做好全省统一分组及有关工作通知如下｡

一､加快推进全省统一2.0版分组方案落地执行

2024年7月23日,国家医保局下发了《按病组(DRG)付费分组方案(2.0版)》《按病种分值(DIP)付费病种库(2.0版)》,省医保局将基于国家2.0版分组方案,依托全省医保结算清单数据,建立《甘肃省按病组(DRG)付费分组方案(2.0版)》《甘肃省按病种分值(DIP)付费病种库(2.0)》,各统筹区要高度重视建立全省统一分组权重的数据测算和临床论证工作,并及时依据全省统一分组权重,重新测算费率/点值及等级系数,配合做好模拟付费与实际付费的对比监测,自2025年1月1日起,使用全省统一的DRG/DIP分组和权重开展实际付费｡

二､优化完善配套改革措施

(一)完善特例单议保障机制

各统筹区要按照国家要求,进一步规范特例单议标准､申报程序､审核流程､结算办法,指导各级定点医疗机构通过线上自主申请特例单议,医疗机构可自主申报特例单议｡自2025年1月1日起,各统筹区特例单议数量原则上统一为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内,按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议｡积极探索对符合条件的新药耗新技术的除外机制,待后期积累足够数据后纳入DRG/DIP付费｡

(二)着力提升医保基金结算清算水平

各统筹区要进一步提升结算清算效率,及时足额拨付定点医药机构月度结算资金,原则上在定点医药机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用｡按月或按季度及时全面地向定点医疗机构反馈DRG/DIP入组､结算等情况,指导统筹区内各定点医疗机构规范医疗行为｡要提升年度清算效率,确保次年5月底前全面完成上一年度清算,做实“结余留用､合理超支分担”机制｡要在全面清理完成2023年医保应付未付费用基础上,建立动态监测预警机制,及时按照协议约定向定点医疗机构拨付应付医保基金(含居民医保大病保险等),维护定点医药机构合法权益｡

(三)规范医保基金预算编制和调整

各统筹区要坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,合理编制医保基金年度支出预算,将总额预算指标细化到门诊､住院以及DRG/DIP等各种支付方式｡要进一步完善周转金制度缓解定点医疗机构资金压力,按照定点医疗机构上年度月平均发生住院医疗费用向定点医疗机构预付2个月的周转金,周转金要向与医保长期合作､管理规范､信用良好以及在医保政策落地､协助打击欺诈骗保､全面集采上报药品耗材追溯码等方面表现良好的医疗机构倾斜,每年2月底前完成周转金的核拨工作,每年12月底前完成周转金的清算工作并全额返还当年拨付的周转金｡

(四)将省内异地就医纳入就医地DRG/DIP管理

为全面提升DRG/DIP支付方式改革成效,引导定点医疗机构规范省内异地就医诊疗行为､合理控制省内异地就医诊疗成本,进一步提升医保基金使用效能､促进医疗资源优化配置,自2025年1月1日起,按照统一覆盖范围､统一结算清算､统一审核监管的原则,压实就医地医保部门属地管理职责,探索将在兰州市就医发生的省内异地就医费用纳入就医地DRG/DIP管理试点,并适时推动其他市州省内异地就医纳入就医地DRG/DIP管理｡省内异地就医费用与定点医疗机构结算执行就医地市州DRG/DIP政策,参保患者出院按参保地待遇政策进行结算｡

三､加强医保医疗改革协同

(一)强化医保支付方式改革绩效管理

各统筹区要严格按照省医保局印发的《关于开展2024年度全省DRG/DIP支付方式改革绩效管理工作的通知》(甘医保函〔2024〕90号)要求,结合本地实际,进一步细化完善定点医疗机构绩效管理评价指标体系,并将2024年度定点医疗机构绩效评价结果与年度清算挂钩,其中特别要进一步明确定点医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或绩效分配指标挂钩,要让管理好､效率高､政策执行到位的定点医疗机构分享更多的医保红利｡省医保局将及时向市州反馈信息系统提取数据指标,支持市州开展评价工作,并结合绩效评价情况,对各市州2024年度医保支付方式改革推进情况进行综合评价,评价结果与市州资金分配和年度考核等挂钩｡

(二)强化谈判协商与意见反馈收集

各统筹地区要持续优化完善争议处理机制和协商谈判机制,畅通与定点医疗机构沟通反馈渠道,及时研究解决定点医疗机构提出的意见建议,不断优化完善支付政策措施｡特别要注重医疗机构､医务人员在支付方式改革工作中的参与度,建立面向医疗机构､医务人员的意见收集和反馈机制,为规范管理､完善分组等提供依据和支撑｡对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议,要整理分类后逐级报送｡

(三)强化宣传培训与数据共享

各统筹区继续以“全市集中+县区巡回”的方式将培训覆盖到各级医保部门､各级各类医疗机构,要将此次2.0版分组方案的新变化､入组规则和影响因素作为重点进行培训,要让定点医疗机构和广大医务人员充分了解到此次分组方案体现贴近临床､符合实际的分组调整导向｡要定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度,探索成立“医保数据工作组”,由不同级别､不同类型的医药机构代表组成,人数不少于8人,成员每年更换调整｡数据工作组配合地方医保部门及时､全面､准确通报本地区医保基金运行整体情况､分项支出､医疗机构费用分布等,促进医保数据和医疗数据共享共通,着力引导各级定点医疗机构及广大医务人员正确认识改革､主动参与改革､积极适应改革,共同协力营造共同治理､良性互动的良好改革氛围｡

甘肃省医疗保障局

2024年8月28日

(公开属性:主动公开)