(新医保[2021]109号)关于印发新疆维吾尔自治区医疗保障基金监督管理举报线索处理办法的通知
关于印发《新疆维吾尔自治区医疗保障基金监督管理举报线索处理办法》的通知
新医保〔2021〕109号
伊犁哈萨克自治州医疗保障局,各地､州､市医疗保障局,机关各处室､直属事业单位:
现将《新疆维吾尔自治区医疗保障基金监督管理举报线索处理办法》印发你们,请认真贯彻落实｡
自治区医疗保障局
2021年10月8日
新疆维吾尔自治区医疗保障基金监督管理举报线索处理办法
第一条为规范全区医疗保障基金监督管理举报线索处理工作,确保及时､有效处理举报线索,切实维护医疗保障基金安全,保护自然人､法人或者其他组织合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等有关法律､行政法规,制定本办法｡
第二条本办法适用于全区范围内各级医疗保障行政部门对自然人､法人或者其他组织涉嫌违法违规使用医疗保障基金线索举报的受理及办理工作｡各级医疗保障行政部门可以依法委托经办机构协助举报线索办理工作｡
被举报对象,包括医疗保障经办机构､医疗保障业务承办机构､定点医药机构及其工作人员以及参保人员等自然人､法人或者其他组织｡
上级交办､其他部门转办的举报线索适用本办法｡
第三条医疗保障行政部门处理举报线索,按照属地管理､分级负责的原则｡县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内发生的违法违规使用医保基金行为的举报处理工作｡法律､行政法规另有规定的,依照其规定｡
上级医疗保障行政部门可以处理下级医疗保障行政部门的举报线索;下级医疗保障行政部门确需由上级医疗保障行政部门处理的举报线索,可报请上级医疗保障行政部门｡法律､行政法规另有规定的,依照其规定｡
第四条鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督｡
第五条举报人可采取书面邮寄､面谈､电话､网络上传等方式向医疗保障行政部门提供举报线索｡收到有关线索后填写《新疆维吾尔自治区医疗保障举报线索信息登记表》(附件1)｡
本办法所称举报线索是指与医疗保障基金监管有关､能够为后续调查工作提供有效信息的举报信息､材料等｡
各级医疗保障行政部门应当在官方网站公开接收举报线索的通信地址､联系电话､受理范围等信息,畅通举报渠道｡
第六条举报分为实名举报和匿名举报｡提供真实身份信息和有效联系方式的,为实名举报;提供有效联系方式的,可按实名举报受理;未提供有效联系方式的视为匿名举报｡
对于实名举报,医疗保障行政部门根据举报内容及举报人提供的相关证明材料等情况依法进行办理的,按本办法履行相关告知程序｡
第七条医疗保障行政部门收到同时符合下列条件的举报线索,应在接到举报线索15个工作日内作出受理决定,填写《新疆维吾尔自治区医疗保障举报线索受理意见书》(附件2)｡
(一)属于医疗保障行政部门监管职责范围;
(二)有明确的被举报对象;
(三)有违法违规使用医疗保障基金的具体事实;
(四)能够提供相应证据材料或线索;
第八条各级医疗保障行政部门在做出是否受理决定及案件办结后的15个工作日内将结果告知实名举报人,并做好相关记录｡对不属于医疗保障行政部门监管职责范围的,应当告知举报人继续举报的途径｡
第九条涉嫌违反医疗保障基金监督管理行为主要包括:
(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为
1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2.为参保人员提供虚假发票的;
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5.为非定点医疗机构或处于暂停､中止医保服务协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
6.违反医疗保障身份凭证实名制管理要求,为冒名就医或住院提供服务,骗取医保基金的;
7.串换药品､耗材､物品､诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为｡
(二)涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为
1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品､化妆品､生活用品等非医疗物品的;
2.为参保人员串换药品､耗材､物品等骗取医疗保障基金支出的;
3.为非定点零售药店或暂停､中止医保服务协议期间的定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的;
4.为参保人员虚开发票､提供虚假发票的;
5.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为
(三)涉及参保人员的违法违规行为
1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等的;
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为｡
(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2.违反规定支付医疗保障费用的;
3.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为｡
(五)其他违法违规影响医疗保障基金安全的行为｡
医疗保障行政部门经审核认定属于受理范围的,将告知举报人｡
第十条有下列情形之一的举报线索,医疗保障行政部门不予受理:
(一)已经受理或办结的举报线索,举报人在处理期间或已经办结后再次举报,且举报内容无新的事实､证明材料的;
(二)已经或应当通过诉讼､仲裁､行政复议等法定途径予以解决的;
(三)反映的被举报人违法违规行为已由医疗保障部门发现或已经处理的;
(四)已经由其他行政机关发现或处理的;
(五)匿名举报且无法提供证据材料的;
(六)被举报对象主体灭失的;
(七)其他与第七条不相符的不予受理情形｡
医疗保障行政部门受理举报线索后发现存在本条所列情形的,可作出撤销受理的决定,并告知举报人｡
第十一条两个及两个以上医疗保障行政部门对同一举报线索均有处理权限的,由先受理的医疗保障行政部门负责处理｡处理权限发生争议的,应当自发生争议之日起5个工作日内协商解决;协商不成的,报请共同的上一级医疗保障行政部门,上级医疗保障行政部门应当自上报之日起5个工作日内指定管辖｡
第十二条在调查期限内,举报人主动撤回举报申请的,视为放弃举报｡医疗保障行政部门应当继续完成调查,但不再将调查处理情况告知举报人｡
第十三条自治区医疗保障局可直接组织力量核查国家医疗保障局交办的､下级上报的､本部门收到的实名举报线索,亦可交下级医疗保障行政部门核查处理,或委托其他医疗保障部门核查处理,并填写《新疆维吾尔自治区医疗保障举报线索交办单》(附件3),移交举报线索资料,下级医疗保障部门组织人员进行核查,在规定的时限内办结,及时将办理结果报上级医疗保障局｡
自治区医疗保障局交办的或受托办理的举报线索,由地(州､市)医疗保障行政部门办理,不得向所辖县(市､区)医疗保障行政部门分办､转办｡
第十四条异地就医联网实时结算的举报线索核查由就医地的医疗保障行政部门受理,就医地医疗保障行政部门应当将处理结果告知参保地的医疗保障行政部门｡
第十五条各级医疗保障部门在举报线索办结后,应当填写《新疆维吾尔自治区医疗保障举报线索处理报告》(附件4)｡
上级医疗保障行政部门交办的其他来源的举报线索,下级医疗保障行政部门应当将《新疆维吾尔医疗保障举报线索处理报告》(附件4)报上级医疗保障行政部门备案｡
第十六条举报线索的处理单位应当按照档案管理规定,对有关文字､音像资料做好归档工作｡
第十七条医疗保障部门及其工作人员应当依法对举报人的个人隐私､举报材料中需要保密的内容履行保密义务,不得对外泄露;与举报事项､举报人或者被举报人有直接利害关系的,应当回避｡
第十八条医疗保障部门工作人员在处理举报线索工作中滥用职权､玩忽职守､徇私舞弊的,违反法律法规构成犯罪的,依法追究相关责任｡
第十九条举报人提供举报线索,应当实事求是,对所提供材料的真实性负责｡举报人捏造､歪曲事实,诬告陷害他人的,依法承担相关责任｡
第二十条各地(州､市)医疗保障行政部门应当于每年3月31日前,向自治区医疗保障局报告上一年度举报线索处理工作情况｡如有重大事项,及时报告｡
第二十一条医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的医疗保障领域违法违规行为举报典型案例,可以向社会公布,但涉及国家秘密､工作秘密､商业秘密和个人隐私的,依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行｡
第二十二条经查实符合举报奖励条件的举报线索,医疗保障行政部门按《新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》予以奖励｡
第二十三条涉及医疗保障领域其他违法违规问题的举报,参照本办法执行｡涉及纪检监察､公安､卫生健康､市场监管等部门的举报线索按照相关规定移交｡相关法律､行政法规和国务院文件有特别规定的,按相关规定处理｡
第二十四条本办法所称“告知”,包括纸质告知以及通过短信､官网､微信公众号､电子邮箱等电子信息形式进行的告知｡
第二十五条本办法由自治区医疗保障部门负责解释｡
第二十六条本办法自印发之日起施行｡
附件: