江西省医疗保障局曝光11起医保欺诈骗保典型案例

发布日期:2019-08-15 16:01

2018年9月开始,医疗保障部门在全省范围组织开展打击欺诈骗保专项行动｡截止今年1月,全省共实地检查定点协议医药机构6177家,查处违规违法定点医疗机构1913家､定点零售药店1301家,解除定点服务协议24家,移交司法机关2家,追回资金9289.84万元,医保欺诈骗保行为得到有效遏制｡为进一步对欺诈骗保行为形成震慑,江西省医疗保障局向社会公布了11起典型案例｡

案例1:南昌市安义县中医院存在死亡人员社保卡骗取医保基金案

经查,南昌市安义县中医院存在死亡人员社保卡刷卡住院骗取医保基金问题,涉及医保基金0.73万元｡医保部门依据《社会保险法》､《南昌市城乡居民基本医疗保险定点医院服务协议书》规定,追回骗取的医保基金,并处以2倍的罚款,共计2.2万元｡

案例2:景德镇市昌江区第二医院违规骗取医保基金案

经查,昌江区第二医院存在挂床住院､收费不规范等行为,涉及金额1.07万元｡医保部门根据有关规定,对于挂床住院违规行为所产生的医疗费,医保基金不予支付｡对于收费不规范涉及的违规金额1.07万元,全部扣还基金｡同时约谈昌江区第二医院负责人,要求就违规问题进行整改,并扣除2018年医疗保险相关资金｡

案例3:九江市彭泽县三家个体诊所(高子林中西医结合诊所､柴商伟中西医结合诊所､孙卫东中西医结合诊所)骗取医保基金案

经查,九江市彭泽县三家个体诊所(高子林中西医结合诊所､柴商伟中西医结合诊所､孙卫东中西医结合诊所)存在住院患者实际发生费用与开具报销发票金额不符､降低入院指征收治住院､符合出院标准而采取延长住院等行为,涉及金额3.64万元｡医保部门依根据《江西省基层医疗机构实施基本诊疗路径管理工作的通知》要求及协议管理等有关规定,拒付违规基金3.64万元,并予2倍扣款,解除以上三家个体诊所的医保定点服务协议｡

案例4:萍乡市安源区人民大药房串换药品骗取医保基金案

经查,安源区人民大药房2017年1月至2018年10月医保系统内销售数据大于其店内销售数据,存在替换､串换药品等问题,涉及金额4.9万元｡医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,追回违规销售药品费用4.9万元,并暂停其医保服务协议3个月｡

案例5:新余市健康园大药房违规骗取医保基金案

经查,新余市健康园大药房存在违规集存他人社会保障卡､执业药师不在岗､医保标识不全等问题｡医保部门根据《关于规范新余市基本医疗保险定点医药机构准入退出机制的通知》和《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》规定,解除其医保定点服务协议,2年内不再受理其定点评估准入申请的处理决定,追回医保基金1.16万元｡

案例6:鹰潭市余江博爱医院乱收费违规骗取医保基金案

经查,余江博爱医院存在超标准收取检验检查费､诊疗项目违规收费等行为,涉及违规费用37.57万元｡医保部门依根据《江西省社会保险基金行政监督暂行办法》等有关规定,追回违规费用37.57万元,责令限期整改｡若逾期未整改或整改后仍不合格,将另行处理｡

案例7:赣州市大参林连锁药店有限公司南塘店骗取医保基金案

经查,赣州大参林连锁药店有限公司南塘店存在骗取医保基金行为,涉及金额0.59万元｡医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》､《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》等规定,追回违规费用2739.4元,扣减2018年11月医保考核金3221.66元,责令限期整改｡

案例8:宜春市高安市仁德医院骗取套取医保基金案

经查,高安市仁德医院存在冒名住院､违规给转诊医生返点､过度医疗､降低入院指征收治病人等行为,涉及医保基金3.23万元｡医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》､《高安市医保定点医疗机构服务管理协议》规定,对该院处以5倍罚款16.15万元｡卫计部门对转诊医生的返点违规款项0.79万元全部收缴,进行通报批评,责成该院立即整改,同时对其他违规医疗行为依规处理｡

案例9:上饶市万年县血地医院违规骗取医保基金案

经查,万年县血地医院存在降低入院指征甚至无指征收取住院病人､串换诊断､门诊转住院､小病大治等行为,涉及金额6.8万元｡医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》､《上饶市城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》､《上饶市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等有关规定,追回违规金额6.8万元,并处以2倍扣款12.98万元,暂停其医保定点医疗机构服务协议3个月,限期整改｡对涉及违规的定岗医师,扣除相关定岗医师积分｡

案例10:吉安市安福县洲湖镇汶源村卫生室伪造信息骗取医保基金案

经查,吉安市安福县洲湖镇汶源村卫生室冒用村民身份信息就医,通过伪造门诊补偿台账,代签名领取门诊诊查费形式骗取医保基金1.02万元｡医保部门依据《吉安市安福县城乡基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,拒付申报的2018年4月—12月门诊诊查费1.02万元,解除医保定点服务协议｡

案例11:抚州市安康骨干医院骗取医保基金案

经查,抚州安康骨干医院从2018年1月至2018年12月,存在挂床住院､虚增费用(材料费､手术费､治疗费､药品金额)等问题,涉及金额4.06万元｡医保部门依据《抚州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定,追回违规套取医保基金4.06万元,停止该院医保定点服务协议一个月,责令整改｡